近年来,异位妊娠发病率有了明显升高,B超和HCG的检测对未破裂异位妊娠的检出率有明显提高。传统的输卵管切除术对异位妊娠的治疗虽然可靠,但对多次异位妊娠并能被早期发现而无生命危险的患者则欠妥。保守治疗为这些患者带来了希望。保守治疗包括保守性手术、药物治疗和期待治疗,是近20年来异位妊娠治疗值得采用的有效方法。现就其必要性和可行性进行讨论。

　　1　必要性

　　1.1　社会需要　异位妊娠的发生率有逐年上升的趋势,且渐趋于年轻化,是妇科最常见且危及生命的急腹症,也是孕妇死亡的原因之一。以往原则上大多采用开腹行输卵管切除术,这对于未生育的或仅剩一侧输卵管的妇女势必造成终生的遗憾甚至影响家庭幸福。
　　再者,由于我国尚属于发展中国家,手术费用相对昂贵,而如果采用药物治疗或期待治疗可明显减少患者的医疗费用。第三,可以缓解医院病床压力,目前绝大多数大医院仍存在病床不足,排队住院现象,一个异位妊娠手术患者平均住院时间为5~7天。而在美国药物治疗者一般只需门诊治疗即可。第四,避免了医疗浪费,减少了不必要的治疗,减轻了患者的痛苦。因为异位妊娠最常见的转归之一是输卵管妊娠流产,孕卵自然死亡和吸收,对于没有症状或症状轻微的部分患者可选用期待治疗,无需损伤性治疗。
　　1.2　心理需要　保守治疗极大地满足了患者的心理需要。保守治疗中的保守手术治疗有开腹和腹腔镜手术。其目的是保护和修复输卵管,对那些希望生育者带来了希望。回顾性研究证明输卵管造口术后宫内妊娠率显著高于输卵管切除术者。近年来由于腹腔镜技术成熟和推广,腹腔镜治疗异位妊娠已成趋势,这不但满足了患者的生育要求,而且缩短了住院和恢复时间,尤其微创的特点最大限度地满足了爱美的心理。此外,麻醉、术前谈话、手术使人听而生畏,药物治疗会给其以相对安全感。期待治疗甚至有无病的感觉。
　　1.3　经济上可取性　异位妊娠就手术而言,切除和保留输卵管所需费用相差不大。而药物保守治疗则相对于手术费用更少,很适用那些经济条件差者。国外一项资料表明即使在破裂情况下,对于血流动力学稳定的患者仍可药物治疗,成功率62％。药物治疗常用肌内和局部注射甲氨蝶呤(MTX),肌内注射可单次或多次注射,与多次注射相比,单次疗法价格更便宜。在国外患者肌内注射MTX后即可门诊随访。局部治疗常需B超或腹腔镜指导,其费用仍低于手术治疗。不言而喻期待治疗则只需检查费用即可。
　　1.4　结局良好
　　1.4.1　成功率　1987年Dirmarch等首次提出异位妊娠保守性输卵管手术后常见并发症为持续性异位妊娠,系指异位妊娠保守性输卵管手术时未将胚胎组织完全去除或药物治疗后滋养细胞继续生长,甚至发展,导致输卵管破裂,需要再次手术或药物治疗。其风险与手术类型、初次HCG水平、停经时间以及异位妊娠的组织块大小有关。据报道,停经<7周,包块直径<2 cm者,由于侵蚀的滋养细胞与输卵管种植部位之间没有明确的分界面,胚囊剥离困难,容易去除不完全易致持续性异位妊娠。腹腔镜下输卵管造口术后持续性异位妊娠发生率在3％~20％,而经腹手术为3％~5％。术前HCG>3000 U/L,保守手术持续性异位妊娠发生率为23.4％,术前HCG<3000 U/L者发生率为15％。经验证明胚胎挤出术易造成滋养细胞残留,应尽量不作挤出术。一项研究表明,术后24小时内预防性应用MTX可使持续性异位妊娠发生率降至1.9％。
　　我院采用术中盆腔灌注氟尿嘧啶方法多年,至今尚无持续性异位妊娠发生。即使发生持续性异位妊娠仍可药物治疗,少数无症状者可经期待治疗而自愈。药物治疗由于治疗标准及方法不同,成功率国内外报道不同,约80％~95％。期待疗法文献报道成功率为47％~100％,未成功者尚可药物或手术治疗。
　　1.4.2　生殖功能的恢复　据报道,经过系统的MTX治疗后,输卵管的通畅率在50％~100％,平均71％。
保守性手术与药物治疗结局相近,宫内妊娠57％~61％,异位妊娠率6％~8％。影响生殖功能的因素除治疗本身外,还与患者年龄或不孕史、对侧输卵管功能、异位妊娠次数等有关。国外一项研究结果显示,药
物治疗后妊娠率与患者以前是否生育有关,而与本次治疗无关。

　　2　可行性

　　2.1　有效性　针对临床单一、孤立监测指标有其很大局限性和片面性,国外Elito等提出应选用科学指标,结合各种临床指征进行综合评分,作为药物保守治疗的依据(见表1)。Elito等对40例病例研究结果表明,评分>5时,单次用药成功率为75％,追加用药后的总成功率为85％;当评分<5时,保守治疗全部失败。
表1　Elito提出的药物保守治疗综合评分
监测指标
评　　　　　分
0 1 2
治疗前β-HCG水平(U/L) >5000 1500~5000 <1500
B超信息心管搏动双环征输卵管血肿
包块大小(直径,cm) >3.1~3.5 2.6~3.0 <2.5
彩色多普勒血流信号①高危信号中危信号低危信号
　　①高危信号:滋养细胞血流信号分布超过附件包块面积2/3以上;中危信号:滋养细胞血流信号分布占附件包块面积1/3~2/3;低危信号:滋养细胞血流信号分布占附件包块面积1/3以下,无胎心搏动,动
脉血流高阻力(RI>0.5)
　　Fernandez等用另一评分标准(见表2)对61例病例研究结果表示,评分<12时,成功率为82％;评分>
12时,成功率仅为50％;同时证明,心管搏动未必为绝对禁忌,当心管搏动病例评分<12时,仍然可保守治
疗成功。
　　国内第6版教材记载药物保守治疗纳入标准为:无药物治疗禁忌证,β-HCG水平<2000 U/L,附件包块直径<4 cm,输卵管妊娠未破裂或流产,无明显内出血。但曹泽毅等认为无明显腹痛、异位妊娠包块直径为3~5 cm、血HCG<5000 U/L亦可作为保守治疗适应证。
表2　Fernandez提出的药物保守治疗综合评分
监测指标
评　　　　　分
1 2 3
β-HCG水平(U/L) <1000 1000~5000 >5000
腹痛情况无诱发性自发性
附件包块直径(cm) <1 1~3 >3
腹腔内积血(ml) 0 1~100 >100
孕酮(nmol/L) <15.9 15.9~31.7 >31.7
妊娠周数(w) >8 7~8 <6
　　2.2　可检测性　由于HCG和阴道超声的应用,未破裂异位妊娠的早期诊断有明显提高,为保守治疗提供了可能。未破裂异位妊娠而又希望保留生育能力时,保守治疗是目前的首选方法。然而,保守治疗的成功率也非百分之百,HCG和阴道超声的检测为治疗提供了保障。
　　2.2.1　为预防持续性异位妊娠的发生,保守性手术应选择:输卵管妊娠包块直径<4 cm,HCG<2000 U/L者,因粘连输卵管僵硬的为禁忌。术后检测滋养细胞活性的主要手段是血β-HCG检测,一般异位妊娠术后大多数病例术后第1天β-HCG比术前下降>50％,8~12天内降至正常。如术后12天内β-HCG仅下降原值的10％以内,则诊断持续性异位妊娠可以成立。术后第1天比术前下降>50％,则85％的患者不会发生持续性异位妊娠。如术后第1天比术前下降>77％,无一例发生。术后第1天下降比术前<50％,术后3~7
天内可出现输卵管破裂、内出血等症状。Lundorff和同事报道术后第2天β-HCG水平>1000 U/L的患者中有36％,而第7天β-HCG水平>1000 U/L的患者中有64％发生了持续性异位妊娠。
　　2.2.2　药物治疗常用检测手段为超声和血β-HCG,此外还有孕酮和人胎盘生乳素等。①超声检测:60％患者治疗后有腹痛,一般不需处理。如果患者有严重的疼痛或持续疼痛,应该测定血细胞比容和作阴道超声检查。超声检查可以判定输卵管有没有破裂。后穹隆有积液属正常,如果发生输卵管流产,积液就会增加。然而,除非是患者出现突然的血红蛋白下降或血流动力学的不稳定,否则一般不需要手术干预。此外,可以观察胚囊是否萎缩、消失,血液、包块是否吸收。包块消失时间5~108天。②滋养细胞活力的检测:理想的检测指标是一种半衰期短,分泌量与滋养细胞数成正比的物质,主要包括β-HCG、孕酮和人胎盘生乳素(HPL)。目前公认的药物治疗异位妊娠HCG指标为小于2000 U/L,治疗4~7日HCG下降小于15％应重复治疗。85％治疗有效者第4日HCG上升,97％第7日下降。HCG小于1000 U/L,治疗稳定。HCG大于1000 U/L并有症状存在,应注意孕囊破裂。每天检测连续2次下降,或下降大于15％,或降至小于10 U/L,可停药,HCG转正常时间14~120天。孕酮:异位妊娠药物治疗有效者血孕酮值明显降低,血孕酮值下降至正常水平的速度比HCG快,当血孕酮值<4.8 nmol/L时不需进一步药物或手术治疗。有学者认为异位妊娠患者HPL<0.01 mg/L,疗效好,可不手术;HPL 0.01~0.025 mg/L,治疗有效;HPL>0.025 mg/L,反映合体滋养细胞继续生长,提示异位妊娠即将破裂。
　　2.2.3　期待疗法目前尚无统一的病例选择和检测标准,由于其不作其他处理,检测应严格。HCG每2~3天1次,一般病例血HCG 1周降至正常。如下降缓慢或持续不降,甚至上升,提示绒毛存活,应改手术或药物治疗。超声观察包块消长情况,一般1~1.5个月包块可完全吸收。
　　2.3　可重复性　保守性手术可以重复实施,只是手术次数越多,盆腹腔粘连的机会越多。MTX药物治疗异位妊娠并不像博来霉素和多柔比星那样受总量限制,可以小剂量重复使用。
　　2.4　安全性　治疗的可检测性是其安全性的一面。
　　其次是药物治疗的不良反应。目前MTX是应用最广泛的药物,MTX是叶酸类似物,通过抑制叶酸脱氢酶来阻断DNA合成,从而抑制滋养细胞生长。常见副反应有消化道症状、骨髓抑制、皮疹、脱发、药物性肝炎等,若用药时间短,大部分反应是可逆的。副反应的大小与治疗方法和剂量有关。常用有单次或多次静脉注射,单次肌内注射或多次肌内注射。单次静脉注射作用时间短副反应少,多次静脉注射副反应大而应用者少。国内外资料表明小量多次肌内注射效果最佳,疗效好,未发现严重副反应。通常在需要延长治疗的情况下可使用亚叶酸钙来降低副反应的发生率,四氢叶酸可从旁路越过MTX所阻断的代谢途径,参与核苷酸和嘌啉的合成,逆转其毒性反应。常在MTX治疗的第2天或HCG开始下降时应用。重要的是,对用MTX治疗的妊娠滋养细胞疾病的妇女进行长期随访后发现,化疗后先天畸形、流产或肿瘤的发生率并没有增加。与妊娠滋养细胞疾病治疗相比,异位妊娠所需MTX剂量更小,疗程较短。据报道,全身用药毒副反应发生率为20％~30％。然而也有人因MTX的副反应而反对用其对患者治疗,所报道的大多数副反应是发生在接受MTX静脉大剂量治疗时的患者或是疗程长的患者