近年来,腹腔镜技术广泛应用于临床。目前,区县级医院妇科手术也逐渐向微创手术方向发展。为探讨子宫肌瘤治疗更合适的手术方式,现将北京市平谷区妇幼保健院2007年1月至2008年6月大子宫(≥13孕周)行全子宫切除术的病例进行回顾性分析。




　　资料与方法
　　1.临床资料:选择2007年1月至2008年6月北京市平谷区妇幼保健院妇科多发子宫肌瘤患者50例,年龄39~59岁。入组标准:通过B超及妇科检查,子宫增大在如孕13~18周大小, 子宫肌瘤均位于子宫体,有全子宫切除手术指征,宫颈脱落细胞检查均未见异常,且无手术禁忌证。


　　将病例分为两组,腹腔镜组20例,开腹组30例。其中多发子宫肌瘤31例,单发子宫肌瘤9例,子宫肌瘤玻璃样变3例,子宫腺肌病4例,子宫肌瘤并发子宫腺肌病3例。



　　合并中度贫血10例,重度贫血4例,尿频6例,原发性高血压病11例,糖尿病4例,脑血栓病史1例,乳癌病史1例。有剖宫产手术史6例,其他腹部手术史3例(附件切除1例、阑尾切除2例)。两组的年龄、孕产次、子宫大小比较,差异均无统计学意义(P>0·05)。见表1。



　　表1　两组一般临床资料的比较(x±s)
　　组别例数年龄(岁)孕次(次)产次(次)子宫大小(孕周)
　　腹腔镜组2045.00±6.342.45±1.501.45±0.6014.35±1.18
　　开腹组3047.97±4.862.87±1.281.63±0.6714.67±1.35
　　t值1.771.001.010.87
　　P值0.080.310.320.38


　　2.手术方法
　　(1)腹腔镜组:采用气管插管全身麻醉。取脐孔上缘穿刺,置入腹腔镜,在下腹两侧相应部位切口5mm为辅助点,腹内压力维持在12~13mmHg。常规手术方法切除子宫,从阴道切碎取出。在镜下或经阴道连续缝合阴道壁及腹膜。

　　(2)开腹组:采用腰硬联合麻醉或硬膜外麻醉,耻骨联合上横切口10~12cm,按常规手术操作步骤切除子宫。若子宫≥15孕周,缩小子宫体积后切除。



　　3.观察指标:观察术中岀血量、手术时间、术中副损伤、子宫重量、术后病率(术后每天测4次体温,2次达到或超过38℃)、术后排气时间、术后住院日及住院总费用等。

　　4.术后随访:术后1个月门诊随访,行妇科检查及B超等。随访48例,2例失访。



　　5.统计学分析:采用SPSS11·5统计软件包进行统计学处理,计量资料采用t检验。



　　结果
　　1.腹腔镜和开腹组手术时间、术中岀血量及术后子宫重量比较:两组手术时间、术中岀血量及术后子宫重量比较,差异均无统计学意义(P>0·05)。见表2。



　　表2　两组手术时间、术中岀血量及子宫重量比较(x±s)
　　组别例数手术时间　
　　(min)　
　　术中岀血量
　　(ml)
　　术后子宫重量
　　(g)
　　腹腔镜组2097.00±22.97245.50±305.16456.20±75.74
　　开腹组30103.36±22.05257.67±57.82426.10±81.14
　　t值1.0300.2141.31
　　P值0.3080.8320.19



　　2.术后恢复情况:腹腔镜组术后排气时间明显短于开腹组(P<0·01),而住院总费用高于开腹组(P<0·01),两组术后住院日比较,差异无统计学意义(P>0·05)。见表3。

　　表3　两组排气时间、术后住院日及住院总费用比较(x±s)
　　组别例数
　　排气时间
　　(h)
　　术后住院日
　　(d)
　　住院总费用
　　(元)
　　腹腔镜组2032.75±7.675.40±1.196388.65±738.78
　　开腹组3042.30±9.745.93±0.834389.27±604.92
　　t值3.6831.874-10.06
　　P值0.0020.0670.000



　　3.术中及术后并发症:腹腔镜组膀胱损伤1例,留置尿管一周后痊愈出院。1例术后4d发热体温达39℃,B超发现盆腔血肿,用抗生素预防感染,术后1个月血肿吸收2例术中出血达1000ml以上。开腹组无并发症发生。术后1个月随访,2例阴道点滴状出血,经止血抗炎术后40d治愈,48例无一例腹部切口感染等其他并发症。



　　讨论
　　1.大子宫切除途径的选择:孕13周以上大子宫行阴式子宫切除术比较困难,传统上行纵切口开腹完成。本院在以色列医生Stark创立的新式剖宫产的基础上,采用腹式横切口切开真皮层后,采用钝性撕拉方法,保留了血管神经的完整性。从而减少了开腹出血量,缩短了手术时间避免了脂肪液化及切口感染;横切口位置低,切口小,对肠管刺激小,有利于术后肠功能恢复;横切口术后疼痛轻下床活动早降低了肠粘连发生率;用可吸收线缝合腹壁外表美观,不需拆线,术后恢复快。

　　腹腔镜子宫切除术已成为一种比较成熟的微创手术具有创伤小、出血少,痛苦轻,恢复快等优点。本资料显示腹腔镜组术后排气时间明显短于开腹组(P<0·01),说明腹腔镜手术对腹腔的干扰小,排气早,恢复快。两组手术时间、术中出血量、术后住院天数均无统计学意义,此结果与有关报道不符。可能与操作技巧、熟练程度及子宫大影响视野有关。



　　2.合理选择手术方式,减少手术并发症:本资料腹腔镜组中有2例子宫如孕16周大小,因子宫大影响手术视野造成手术操作困难,手术时间延长,导致术中出血达1000ml术后给予输血治疗。王海波等也认为大子宫影响术野主要是两侧宫旁的暴露,致使处理子宫动静脉困难而增加术中出血。另1例子宫16孕周大小,术中膀胱损伤,与患者子宫较大,且肌瘤位于子宫下段前壁,操作空间受限制有关,操作时双极电凝钳损伤膀胱,立即腹腔镜下缝合。

　　术后留置尿管一周治愈。由此可见,大子宫行腹腔镜手术在手术时间、术中出血量、术后住院天数无明显优势,且子宫越大副损伤也越多。尤其在手术开展初期,应根据术者操作熟练程度,手术器械完善程度及对器械性能掌握程度,严格掌握手术适应证,对子宫过大,估计阻挡视野应选择开腹手术。另外本资料中开腹手术住院总费用少,更适宜经济困难的农村妇女。

　　腹腔镜下全子宫切除技术相对要求较高,在操作时需要一定的空间,若子宫过大无论是手术视野还是手术操作空间都受限制,将会导致手术困难,手术时间延长,甚至出现手术并发症。所以合理的选择手术方式是手术成功的关键,可以避免不必要的手术并发症。



　　总之,随着医学科学技术的发展,腹腔镜手术将会日益完善。但应结合医生腹腔镜操作熟练程度和患者的情况选择手术方式,不能为了追求微创,盲目选择腹腔镜手术,反而给患者带来巨创。