腹腔镜下子宫动脉阻断术联合肌瘤切除术治疗子宫肌瘤的临床研究

　　【摘要】　目的　评价腹腔镜下子宫动脉阻断联合肌瘤切除术治疗子宫肌瘤的临床可行性及中远期疗效。

　　方法　对520例子宫肌瘤患者的临床资料进行回顾性分析,其中348例行腹腔镜下子宫动脉阻断联合肌瘤切除术(LUAO-M);172例行腹腔镜下单纯肌瘤切除术(LM),比较两种术式的相关手术指标及随访结果。

　　结果　LUAO组术中出血量(88·2±52·7)ml少于LM组(103·2±54·9)mlP=0003);LUAO组术后病率5·7％低于LM组19·2％(P<0·05);LUAO组术后住院天数(7·7±2·5)d低于LM组(8·6±3·2)d(P=0·001)。LUAO组术后子宫体积缩小率(48·9±38·6)％大于LM组体积缩小率(39·2±41·6)％(P=0·019);LUAO组月经过多缓解率97·0％高于LM组86·4％(P<0·05);LUAO组术后肌瘤复发率3·0％低于LM组10·7％(P=0·001)。

　　结论　腹腔镜下子宫动脉阻断术联合肌瘤切除术有助于拓宽腹腔镜下子宫肌瘤切除术的手术适应证,减少术中出血量,降低术后病率及子宫肌瘤复发率。

　　近年来,越来越多的妇女开始重视子宫生理功能和保留器官完整的意义,子宫肌瘤患者要求保留子宫的愿望日益增强,以子宫切除为主要术式的传统观念受到了挑战。由于手术技巧和术后子宫肌瘤复发问题,肌瘤切除术临床应用受到一定的限制。为了拓宽腹腔镜下子宫肌瘤切除术的适应证、提高手术质量、改善预后, 本文对本院行腹腔镜下子宫动脉阻断联合肌瘤切除术(laparoscopicuterinear-teryocclusioncombinedwithmyomectomy,LU-AO-M)的子宫肌瘤患者进行分析,并与单纯腹腔镜下肌瘤切除术(laparoscopicmyomectomy,LM)进行比较,结果报道如下。

　　资料与方法
　　一、研究对象
　　选择2001年10月至2005年10月上海市杨浦区中心医院妇产科收治的子宫肌瘤患者520例。UAO-M组为研究组共348例,年龄(42·5±4·3)岁;对照组为LM组172例,年龄(41·1±6·7)岁。研究组病例入选条件:①症状性子宫肌瘤径线≥5cm;②B超检查肌瘤数目不多于7个;③月经过多及盆腔占位症状(包括盆腔包块、压迫症状等)为主要临床症状;④术前所有患者均检测血清AFP、CEA、CA125、CA153和CA199,排除潜在恶性可能。排除条件:因患子宫肌瘤继发不孕不育者;黏膜下子宫肌瘤或肌壁间肌瘤大部分突向宫腔患者。根据手术适应证、术前B超检查肌瘤径线、肌瘤数目及患者的个体情况,有生育要求或其他因素拒绝做子宫动脉阻断术者单纯行腹腔镜下肌瘤切除术(LM)。两组患者年龄比较,差异无统计学意义(P>0·05)。

　　二、手术方法
　　全身麻醉成功后截石位,已婚者放置举宫器,二氧化碳气腹压力12~15mmHg。使用STROZ腹腔镜系统。常规作4点穿刺。对于大径线子宫肌瘤者(肌瘤径线≥8cm),采用改良trocar穿刺法,将脐轮部第一穿刺点移至脐上腹中线约3~5cm处,同时相应平行上移两侧的第二、三操作穿刺点,保证各穿刺点与瘤体上缘的距离不少于10cm。

　　1·腹腔镜下子宫动脉阻断术:选择圆韧带、骨盆漏斗韧带及盆壁组成的三角区切开腹膜,沿骨盆漏斗韧带方向剪开腹膜桥,切口长度为3~5cm左右,向下向外分离暴露髂外动脉及髂外静脉,解剖髂内动脉前支,子宫动脉一般是髂内动脉前干的第一分支,解剖游离子宫动脉,要求游离长度达到2cm以上,使用双极电凝(Sabre2400,ASPENLABSUSA)或PK刀(GyrusMedicalLimitedIncUK)闭合子宫动脉,电凝带宽度达到1·0cm。分离解剖和电凝阻断子宫动脉时要避免盆壁大血管及输尿管损伤。


　　2·子宫肌瘤切除术:对前壁和后壁子宫肌瘤者作自右下向左上的斜行切口,宫底部肌瘤者作横切口,采用单极电针(Sabre2400,ASPENLABSUSA)或PK刀全层切开子宫肌层和肌瘤假包膜,切口通过肌瘤最突出部位,使用自行设计的肌瘤分离剥离器剥离瘤体,创面用1号可吸收线单层连续缝合。

　　三、随访
　　主要采取门诊定期随访,患者于术后1个月复诊,此后每6~12个月复诊1次。随访时间为术后6~76个月,平均随访28·2个月。部分病例采取电话、信函等形式补充随访资料。随访主要了解患者月经情况和B超检查结果。月经过多症状缓解标准:患者主诉月经量较手术前明显减少,每周期使用卫生巾量少于20片,月经周期大于21d,经期小于8d。B超测量子宫三条径线计算子宫体积,发现直径大于2·0cm肌瘤为肌瘤复发。

　　四、统计方法
　　应用SPSS11·5进行统计分析,采用t检验做计量资料均数比较,采用χ2检验比较样本率,P<0·05表示差异有统计学意义。

　　结果
　　一、术前一般资料比较
　　根据术前B超检查,LUAO-M组1~2个肌瘤275例(79％),LM组148例(86％),LUAO-M组3个或3个以上的多发肌瘤73例(21％),LM组24例(14％)。32例特殊部位肌瘤(宫颈及阔韧带肌瘤),其中LUAO-M组29例,LM组3例(P=0·003)。LUAO-M组和LM组肌瘤径线(5·3±1·4)cm和(5·1±1·6)cm。LUAO-M组最大肌瘤径线11·3cm,LM组10·9cm。LUAO-M组最大肌瘤径线≥8cm者43例,LM组6例(P=0·001)。根据体积计算公式V=(4πabc/3)cm3(abc为3条径线的半径值),LUAO-M组平均子宫体积为(187·8±132·3)cm3,LM组(177·1±140·6)cm3。比较两组患者的术前肌瘤径线及子宫体积,差异均无统计学意义(P>0·05)。

　　二、手术指标比较
　　LUAO-M组348例均在腹腔镜下完成双侧子宫动脉阻断术,未发生输尿管和盆壁大血管损伤等严重并发症,术后发生皮下气肿1例,阴道出血1例,肠梗阻2例,LM组发生阴道出血及下肢深静脉血栓各1例。上述患者给予积极对症治疗后恢复。LUAO-M组的术后病率5·7％(20/348)低于LM组的19·2％(33/172)(P<0·05)。LUAO-M组的手术并发症为1·1％(4/348)与LM组的1·2％(2/172)比较,差异无统计学意义(P=1·000)。见表1。


　　表1　LUAO-M组和LM组手术指标比较(x±s)组别例数手术时间(min)术中出血(ml)肌瘤重量(g)术后最高体温(℃)排气时间(d)术后住院天数(d)LUAO-M组348104.8±28.3　88.2±52.7143.6±95.037.8±0.31.9±0.5　7.7±2.5LM组172109.4±30.8103.2±54.9142.0±91.837.9±0.51.8±0.58.6±3.2t(χ2)值-1.7-3.00.2-1.71.1-3.4P值0.0850.0030.8530.0950.2620.001

　　三、随访结果比较
　　本组445例获得完整随访资料,随访率85·6％。其中LUAO-M组305例(87·6％),LM组140例(81·4％),随访率比较,差异无统计学意义(P>0·05)。平均随访28·2个月;接受随访次数为1~7次,平均2·6次。见表2。

　　表2　LUAO-M组和LM组随访结果比较
　　组别例数　　月经过多缓解　　　　　　　闭经　　　　例数百分率(％)例数百分率(％)　肌瘤复发　　　　例数百分率(％)子宫体积缩小(％)LUAO-M组30529697.041.393.0　48.9±38.6LM组14012186.432.11510.739.2±41.6t(χ2)值18.40.0611.32.4P值0.0000.8070.0010.019
　　注:子宫体积缩小=(术前子宫体积-术后子宫体积)/术前子宫体积×100％
　　注:子宫体积缩小=(术前子宫体积-术后子宫体积)/术

　　讨论
　　本文选择近髂内动脉分支处阻断子宫动脉主干,主要基于两点考虑:首先,总结许多文献报道,多数选择阻断子宫动脉主干,与宫旁的动脉阻断相比,两者在机制方面有无差异,目前尚不明确;另外,选择近髂内动脉分支处阻断子宫动脉,解剖标志更加清晰,解剖、游离子宫动脉时可尽量避免误伤邻近血管及输尿管。本研究表明,在挖出肌瘤前阻断子宫动脉可以明显减少术中出血。本文LUAO-M组手术出血(88·2±52·7)ml,较LM组(103·2±54·9)ml明显减少。尽管增加了子宫动脉阻断手术操作,但子宫动脉阻断后有效地减少了术中止血操作时间,结果显示两组的手术时间无显著差异。另外,传统的手术观念认为,缝合的基本目的是止血和解剖对合。子宫动脉阻断以后创面出血少,解剖对合成为镜下缝合的主要目的。对于LUAO-M组患者,肌瘤挖出后对创面仅做简单对合的单层连续缝合,有效简化了手术操作,且LUAO-M组术后均未发生肌瘤切除后创面出血现象及血肿,临床效果满意。创面过多的电凝止血后焦痂的形成和吸收是导致术后发热主要原因,会影响术后病率和住院时间,子宫动脉阻断后,术中止血操作减少,子宫切口创面焦痂的形成也相应较少,有利于切口的愈合及患者术后恢复。本组结果显示LUAO-M组术后病率5·7％明显低于LM组19·2％,术后住院天数(7·7±2·5)d少于LM组(8·6±3·2)d,差异均显著。张丽珍等[1]完成腹腔镜子宫动脉阻断并子宫肌瘤剔除术28例,术中平均出血量为(30·20±5·21)ml,无1例转开腹手术,术后病率为0％。彭存旭等[2]对24例患者先于腹腔镜下电凝阻断双侧子宫动脉,再行肌瘤剔除,仅l例中转开腹,术后最高体温38·3℃,2d后恢复正常。


　　一般认为,腹腔镜下肌瘤切除术适合于直径不超过8cm的肌瘤,肌瘤数不超过2个。而对于大径线肌壁间肌瘤、多发性肌瘤、特殊部位肌瘤(阔韧带或宫颈肌瘤)则不适合腹腔镜手术。这主要受两方面因素限制:①腔镜视野及操作空间的限制;②术中出血多,止血困难。为了解决这些技术困难,本研究首先改良trocar穿刺,将第一穿刺点移到脐上3~5cm处,此法可以很好解决了腔镜视野和操作空间问题。此外改变子宫切口位置,阔韧带肌瘤,近宫体侧纵形切开包膜;宫颈肌瘤,在近瘤体上缘横形切开包膜,可尽量避免误伤邻近器官,同时使用肌瘤剥离器可以让术者快速挖出肌瘤。最重要的是在挖出肌瘤前,先行子宫动脉阻断,有效解决了腹腔镜下出血多、止血困难的问题。创面出血减少,术者可以在清晰的视野下进行精细的局部解剖,安全挖出肌瘤。本研究LUAO-M组43例大径线肌瘤切除术均顺利完成,与LM组6例比较,差异有统计学意义;32例特殊部位肌瘤也顺利完成,其中29例行LUAO-M术,明显高于LM组3例,说明联合行LUAO有助于拓宽腹腔镜下子宫肌瘤切除术的手术适应证。月经过多是子宫肌瘤常见的临床症状,除了与肌瘤位置大小有关外,与子宫体积也有一定的关系。Holub等报道85例LUAO临床观察结果,术后子宫体积缩小39·1％。尽管理论上子宫动脉阻断后可以不处理肌瘤,为了尽可能减少术后患者荷瘤,促进子宫体积缩小,本组采用动脉阻断联合肌瘤切除的方法,结果显示患者(LUAO-M组)术后子宫体积缩小达到48·9％,月经过多缓解率提高到97·0％,而对照组(LM组)子宫体积缩小为39·2％,月经异常缓解率为86·4％;两组比较差异有统计学意义。Liu等[6]同样采用LUAO-M术式,术后2个月后月经症状缓解率为100％,而LM对照组为84％。


　　本研究术后平均随访28·2个月,结果显示LUAO-M术后肌瘤复发率仅3·0％,而对照组LM为10·7％,差异显著。Liu等采用同样的技术治疗子宫肌瘤,术后子宫肌瘤复发率为0~5·8％。
可见子宫动脉阻断可以明显降低术后肌瘤复发。复发率较高可能与肌瘤发生的病理机制有关。肌瘤属单细胞起源(unicellularorigin),即单个平滑肌细胞克隆增殖的结果,临床诊断单发性子宫肌瘤患者
77％~80％以上存在第二个或更多微小肌瘤,这些微小肌瘤在术中是难以挖除殆尽的,残存的微小肌
瘤是日后复发的主要原因。阻断子宫动脉后,残留微小肌瘤的继续生长可能受到抑制,肌瘤细胞死亡,这可能有助于解释LUAO-M组的复发率明显低于LM组的原因。


　　子宫动脉阻断后,因为子宫动脉存在广泛的血管吻合,子宫可以获得足够的血供代偿,圆韧带动脉是主要血供。卵巢可能通过血管吻合支从圆韧带动脉获得血供。有学者报道腹腔镜双极电凝子宫血管术后96·4％患者术后1个月测量激素水平(FSH、LH、E2)与术前相比无变化,3·5％患者FSH升高(>30IU/ml),临床表现为绝经。黄蕾等对48例有症状的子宫肌瘤要求保留子宫的患者采用腹腔镜子宫动脉阻断术并肌瘤剔除术,对手术前及术后3个月、6个月血基础性激素进行检测,发现LH、FSH、E2水平手术前后无显著性差异。本组资料显示LUAO-M组术后有4例(1·3％)出现闭经,但是发生时间距离手术均超过5个月,与LM组3例(2·1％)比较,闭经发生率无差异,说明子宫动脉阻断后对近期卵巢储备功能没有明显影响。

　　综上所述,本研究腹腔镜下子宫动脉阻断联合肌瘤切除术可以拓宽腹腔镜下子宫肌瘤切除术的手术适应证,提高手术质量,在改善术后月经症状和降低术后子宫肌瘤复发率方面具有优势。