摘要:肠道损伤是妇科手术中较少见的并发症之一,但危害性较大。文章复习了近年来有关妇科手术肠道损伤的相关文献,并对其发生率、高危因素、诊断、处理和预防进行了讨论。

 

 
　　由于肠道系统尤其结直肠和生殖系统的解剖关系非常紧密,尽管小心防范,妇科手术时肠道损伤仍时有发生。特别是随着宫、腹腔镜在妇科手术中越来越广泛的应用,内镜手术引起的肠道损伤也随之增多。且肠道损伤本身复杂多样,临床诊断及处理较困难,如处理不当常可导致严重并发症,甚至引起患者死亡,故临床上需加以高度重视。

 

 
　　1　妇科手术中肠道损伤发生率及其原因
　　据报道妇科手术中肠道损伤总的发生率可达0·1％~ 0·54％,且37·3％发生于进腹之时,38·2％出现在粘连分离及盆腔解剖过程中。其大部分发生于经腹手术,少数发生于经阴道手术、腹腔镜下手术或刮宫时。一项回顾性研究表明,72％的肠道损伤发生于经腹妇科手术,10％发生在腹腔镜下妇科手术,9％发生于经阴道手术,另有9％发生在宫颈扩张和刮宫时。还有报道在经阴道、腹腔镜和经腹三种不同路径的子宫切除术中,肠道损伤的发生率依次增高,经阴道子宫切除术时肠道损伤的发生率可低至0, 经腹腔镜子宫切除术时的发生率约为0·17％,而经腹子宫切除术肠管损伤的发生率则达1·0％,这可能与病例选择及手术条件有关。妇科手术时肠道损伤的原因主要有:(1)粘连:由于炎症、严重的子宫内膜异位症、肿瘤或既往手术和放疗史,导致盆、腹腔内较重粘连,或恶性肿瘤转移至肠管时,分离肿瘤时肠管可被剥破。(2)使用电能源手术不当:是腹腔镜下手术肠管损伤的主要原因。(3)根治性手术时直肠及直肠侧窝分离解剖不够时而被钳夹切伤。(4)先天性无阴道行阴道造穴时分离层次错误或阴道修补术时损伤直肠。(5)麻醉不满意或术前肠道准备不好,肠管充气扩张,紧贴腹膜之下,打开腹膜时可损伤肠管。(6)医生操作失误或操作失控,包括腹腔镜手术气腹针和套管穿刺器(trocar)所致肠管损伤、宫腔镜术中膨宫及刮宫时子宫穿孔后引起肠道损伤。


　　74·5％的妇科手术中肠道损伤发生于远端小肠,24·5％则为结直肠损伤,且76·4％只是浆肌层撕裂等较轻程度的损伤,但也有23·6％的肠管损伤比较严重,属肠管全层裂伤、烧灼伤、多处伤或合并肠系膜血管损伤等复杂伤情,后者多系分离严重粘连、子宫直肠窝的分离解剖或单极电凝时引起的机械损伤或热损伤。

 

 
　　2　妇科手术中肠道损伤的临床表现和诊断
　　由于肠道损伤的部位、致伤原因及损伤程度和范围的不同,其临床表现千差万别。仅仅肠管浆膜面的损伤,一般无明显自觉症状、或仅在术后发生粘连性肠梗阻时方有腹胀腹痛、恶心呕吐等症状。较大的开放性肠道损伤,一般诊断也不难,可于术中及时发现并有效处理,常预后良好,不会产生后遗症状。若裂口较小而术中未发现、或电灼伤及因缺血而引起肠管坏死穿孔者,术后初时常症状不明显,待术后数日方出现腹膜刺激征等腹腔感染迹象,才被诊断。


　　该类患者多有发热、腹胀、腹痛、肠鸣音减弱及腹膜刺激征,白细胞计数异常升高或降低,C-反应蛋白升高,腹腔积液、腹腔穿刺出带粪臭浑浊脓性液甚至粪性物。值得注意的是,部分患者腹痛并不明显,常只表现为持续腹胀、恶心呕吐及发热,此时不能一味认为“肠麻痹”或单纯“腹腔感染”而忽视了早期有效诊治。


　　当怀疑存在直肠损伤,而其由于位置低等原因无法确切判定时,尚可以进行所谓“冒泡试验”明确。即:先以生理盐水灌注盆腔,使可疑损伤肠段浸泡其中,然后经肛门插入22号带气囊导管或乙状结肠镜,向肠腔充气,若发现盆腔内有气泡冒出,即可证实存在直肠损伤。但因该法可能加重腹腔及直肠周围污染而导致严重感染等不利后果,是否可行尚存争议。

 
　　凡不能排除肠损伤者,均应密切观察生命体征和局部情况,必要时反复腹腔诊断性腹穿或腹腔灌洗以提高诊断阳性率,还可重复X线、超声以及CT腹部检查,对疑有肠破裂而一时又不能确诊者,应在密切观察下做好一切手术准备,随时准备剖腹探查手术以明确诊断,千万不能延误时机直到化脓性腹膜炎出现,以致大大增加手术死亡率及术后并发症。

 


　　3　妇科手术中肠道损伤的处理
　　及时发现并治疗肠管损伤,是防止并发症以及改善预后的关键,在伤后6h内及时手术治疗者病死率≤10％。另有文献报道小肠损伤后12h内手术患者病死率为7·3％,而伤后24h手术则病死率可高达27·3％。因此, 一旦诊断肠道损伤,均应及时处理,防止严重腹腔感染发生。对于腹腔感染迹象明显,而一时未能明确是否肠道损伤及损伤部位者,宁可积极准备后开腹探查,以求找到原因,及早有效处置。

 
　　轻微的挫伤或浆膜层损伤,未累及肠壁全层者,多能自行愈合。偶尔可引起肠粘连及轻微的肠管狭窄,也无需特别处理;若已深及黏膜下层、暴露黏膜层者,则应作浆肌层的缝合修补,以防日后该薄弱点坏死穿孔,引起严重并发症。开放性损伤若术中即时发现,应立即钳闭破口减少肠内容物漏出污染腹腔的机会,并将创缘稍行修剪后作与肠管纵轴垂直的全层内翻缝合(或再加间断的浆肌层缝合包埋);对损伤肠段范围大于1/2肠管周径、肠管严重生机不良、多发损伤集中于一段肠袢内或合并肠系膜血供障碍者, 则应行部分肠切除后端-端吻合术。

 
　　对于结直肠损伤,由于肠道细菌数量多,应根据肠道准备的充分与否决定具体处理方案。目前对术前肠道准备充分者,常可予一期吻合处理;对肠道准备欠充分但肠管生机良好、局部污染不重者,也可经术中肠道灌洗、保证“上要空、(吻合)口要正、下要通”后进行一期肠吻合,可以最大程度地减少并发症、改善患者生存质量及降低医疗费用。


　　肠管电热损伤因常于术后方被发现,后果常较严重,应予重视并及时处理,若能早期发现、肠道准备较充分、腹腔炎症不严重者,可予距损伤部位5cm以远切除损伤肠段,再行端-端肠吻合、反复冲洗干净腹腔并置管引流;对于肠道准备差、血供差、局部污染重、腹腔炎症水肿严重者,则宁可行腹腔彻底冲洗引流后肠造口术,待日后二次手术回纳肠管,以防止因勉强肠吻合导致再次肠吻合口漏,更加重病情及日后手术治疗的难度。宫腔镜子宫穿孔后引起的肠道损伤,也常需开腹手术进行肠管回纳与修补。

 

 

　　4　妇科手术中肠道损伤的预防
　　正确掌握手术指征和操作指征,进行手术医师分级培训和加强基础操作技能训练是预防妇科手术中肠道损伤的关键。对于子宫内膜异位症、估计肿瘤病灶已侵犯肠管者及既往有放疗和腹部手术史、炎症史的患者,术前必须进行严格的评估,合理地选择手术方式和途径,充分做好术前肠道准备。在进腹、刮宫及腹腔镜手术置入气腹针、鞘管时仔细操作。尽量直视下操作、避免术中盲目钝性分离。腹腔镜手术时尽量避免使用易发生电容耦合损伤的单极电凝,而选用双极、超声刀等电损伤相对较小的器械进行分离、止血操作。腹腔镜手术中发现盆、腹腔内严重粘连等情况时应立即停止腹腔镜下操作,而中转开腹。术中发现可疑肠道系统损伤时,及时请腹部外科医生会诊。妇科术中详细检查肠管以排除其损伤可能。