目的:研究新辅助化疗(neoadjuvantchemotherapy,NACT)紫杉醇联合顺铂方案(TP)对局部晚期宫颈癌的近期疗效,分析化疗前后细胞核增殖抗原PCNA及凋亡抑制基因Survivin的变化,探讨其对宫颈癌的治疗意义。


　　方法:手术前行新辅助化疗的宫颈癌患者30例为研究组,直接手术的20例患者为对照组,分析近期疗效。应用免疫组化方法检测宫颈癌组织的PCNA及Sur-vivin表达,分析其改变与化疗的关系和意义。

　　结果:①研究组TP方案的总有效率为70％;②研究组TP方案盆腔淋巴结转移率(3·3％)显著低于对照组(25·0％);③临床有效组的PCNA高表达率及Survivin阳性率在NACT后明显降低(P<0·05),临床无效组则无明显变化(P>0·05)。


　　结论:新辅助化疗TP方案对局部晚期宫颈癌有效,可降低盆腔淋巴转移率,化疗有效者的PCNA及survivin表达明显降低,可能成为评价TP方案疗效的指标。


　　新辅助化疗(NACT)指在手术或放疗前进行的化疗。本研究分析了紫杉醇联合顺铂方案(TP)对局部晚期宫颈癌的近期疗效,并用免疫组化方法研究化疗前后PCNA及Survivin的改变,探讨TP方案治疗的理论依据及化疗的敏感指标。


　　1　资料与方法
　　1·1　临床资料　选择2003年1月至2006年1月在我科收治的经病理活检确诊的宫颈癌患者50例,年龄25~65岁,中位年龄为46岁。按国际妇产科联盟(FIGO)分期:ⅠB2期20例,ⅡA期30例;鳞癌43例,腺癌6例,腺鳞癌1例;高、中分化癌32例,低分化癌18例;宫颈局部肿瘤直径4~7cm,辅助检查未发现远处转移灶,无明显心、肺、肾功能异常。随机分为研究组(30例)、对照组(20例)。两组患者的年龄、病灶大小、病理类型、组织学分级、临床期别等经统计学分析,差异均无统计学意义(P>0·05)。病理蜡块来自化疗前的活检标本及手术后大体切除标本。
　　1·2　治疗方法　研究组30例患者行TP方案化疗:紫杉醇135~175mg/m2滴注3小时,随后滴注顺铂50~75mg/m2,在使用紫杉醇滴注前12小时及6小时各服用地塞米松20mg,紫杉醇滴注前30分钟给予西咪替丁400mg及苯海拉明20mg;另外,每15分钟测量血压、脉搏、心率各1次共1小时,补液(3000ml以上)3天,静脉化疗1~2个疗程,疗程间隔3周,化疗停止后2周行广泛性全子宫切除和盆腔淋巴结清扫术(患者小于40岁保留一侧卵巢并行卵巢移位)。对照组20例患者直接手术,手术方式同研究组。
　　1·3　毒副反应　采用世界卫生组织(WHO)制定的化疗毒副反应评价标准进行评价,分为Ⅰ~Ⅳ级。
　　1·4　PCNA、Survivin蛋白的测定
　　1·4·1　PCNA的测定　采用免疫组化SP法,超敏SP试剂盒,PCNA为鼠抗单克隆抗体,均由福州迈新生物技术开发公司提供。PCNA染色阳性以细胞核中出现棕黄色颗粒为标准,每例切片随机观察10个高倍视野,共计数1000个癌细胞中PCNA阳性细胞数,由此得出阳性细胞数的百分比,以增殖指数(PI)表示,按PI判断PCNA结果,PCNA低表达PI≤50％,PCNA高表达PI>50％。
　　1·4·2　Survivin蛋白的测定　采用免疫组化SP方法,超敏SP试剂盒,Survivin为兔抗多克隆抗体,均由福州迈新生物技术开发公司提供。以PBS液做阴性对照,阳性对照为已知病理切片。survivin测定:以阴性或阳性表示,全部细胞未着色或与背景颜色一致为阴性, 细胞浆或细胞膜呈均匀棕黄染色为阳性。
　　1·5　临床疗效判定　临床疗效判定以直接观察并测量宫颈病灶变化为标准,结合妇科检查、B超、阴道镜检查,观察治疗前后2周肿瘤大小及盆腔情况。完全缓解(CR):指肿瘤完全消失;部分缓解(PR):指肿瘤缩小50％以上;稳定(SD):指肿瘤缩小50％以下或增大不超过25％,且无新病灶出现;进展(PD):指肿瘤增大超过25％或出现新病灶。总有效为CR+PR。
　　1·6　统计学处理　采用SPSS10·0软件进行统计学处理,计数资料采用χ2检验。


　　2　结　果
　　2·1　临床疗效　研究组化疗结束后第14天观察肿块变化情况,临床完全缓解9例(30％),部分缓解12例,肿块缩小不足50％者9例,无肿块增大患者,总有效率为70％(21/30)。研究组和对照组术后进行比较,两组均无宫旁浸润,研究组盆腔淋巴结转移1例,转移率为3·3％;对照组盆腔淋巴结转移5例,转移率为25·0％,两两比较差异有统计学意义(P<0·05)。
　　2·2　研究组NACT前后PCNA高表达及Survivin阳性率与对照组的变化情况　研究组NACT前PCNA高表达率和Survivin阳性率与对照组相比,差异无统计学意义(P>0·05),但NACT后呈明显下降趋势(P<0·01)。见表1。
　　表1　PCNA高表达和Survivin阳性的变化情况n(％)
　　Tab1Thepositiveexpression_r_rofPCNAandSurvivinincervicalneoplasm　n(％)
　　研究组(n=30)
　　NACT前NACT后对照组(n=20)
　　PCNA高表达22(73·3)6(20·0)①15(75·0)
　　Survivin阳性20(66·7)9(30·0)①13(65·0)
　　①与NACT前比较,P<0·01
　　2·3　研究组NACT不同临床疗效PCNA高表达和Sur-vivin阳性率比较　在临床有效组中,NACT前17例PCNA高表达,NACT后仅3例高表达,化疗前后差异有统计学意义(P<0·05)。Survivin阳性率在NACT后也呈现下降趋势(P<0·05)。见表2。
　　2·4　毒副反应及并发症　研究组在NACT过程中,消化道反应(恶心、呕吐、腹痛、腹泻)Ⅰ级16例(53·3％),Ⅱ级5例(16·7％),Ⅲ级1例(3·3％);其次是对造血系统的影响,骨髓抑制Ⅰ级10例(33·3％),Ⅱ级6例(20％);其他为血转氨酶、血肌酐值升高,以及脱发、过敏反应等表现。以上毒副反应经对症处理后,临床症状、体征消失。研究组术后出现尿潴留7例(23·3％),盆腔淋巴囊肿4例(13·3％),下肢静脉血栓2例(6·7％);对照组尿潴留5例(25％),淋巴囊肿2例(10％),下肢静脉血栓1例(5％),经统计学分析,两组并发症发生率差异均无统计学意义(P>0·05)。
　　表2　NACT不同临床疗效PCNA高表达和Survivin阳性比较n(％) 
　　PCNA高表达Survivin阳性
　　临床有效组(n=21)
　　NACT前17(81·0)①②12(57·1)①②
　　NACT后3(14·3)3(14·3)
　　临床无效组(n=9)
　　NACT前5(55·6)③8(88·9)③
　　NACT后3(33·3)6(66·7)
　　①与临床有效NACT后比较,P<0·05;②与临床无效NACT前比较,P>0·05;③与临床无效NACT后比较,P>0·05


　　3　讨　论
　　宫颈癌的治疗以根治性手术或放疗最为经典有效。近来,NACT的引入有望进一步提高宫颈癌的疗效。化疗药物以铂类为主。文献报道,以铂类为基础的联合化疗方案有效率多数在80％以上。本研究显示,TP方案化疗的有效率为70％,其中完全缓解率为30％,比文献报道稍低,可能与用药方法不同有关。NACT后盆腔淋巴转移率为3·3％,显著低于对照组(25％),提示TP方案化疗可能降低盆腔淋巴结转移。TP方案化疗的毒副反应多为WHO分级的Ⅰ~Ⅱ级,经对症处理后缓解,没有因药物的毒副反应影响化疗后其他治疗的实施,没有增加手术的并发症。细胞核增殖抗原PCNA是真核细胞DNA合成所必需的一种核蛋白,其直接参与DNA的合成与修复它仅在增殖细胞中合成表达并与增殖细胞的增殖周期密切相关,是一种能很好判断细胞增殖状况的标记物近年来有学者发现PCNA的表达水平与肿瘤化疗疗效有关。
　　本研究结果显示PCNA在研究组NACT前的高表达率为73·3％,经TP方案NACT后PCNA的高表达率为20·0％,提示新辅助化疗TP方案可能降低肿瘤细胞的DNA合成速度,抑制肿瘤细胞的增殖。Survivi是凋亡抑制蛋白家族中新近发现的成员,而IA家族在调节肿瘤细胞对凋亡敏感性方面起着核心作用。大量研究表明,Survivin只在胚胎及胎儿发育过程中表达,在正常组织中不表达,但在大多数肿瘤中却出现过度表达,故被作为新的肿瘤标志物倍受关注。该分子能抑制Caspase活性而发挥抗凋亡作用。Sur-vivin特异表达在G2/M期并与细胞有丝分裂装置相作用,可能具有选择性细胞分裂和抗凋亡作用,使转化细胞通过有丝分裂进行恶变。而紫杉醇对体外细胞系的细胞毒作用机制是抑制细胞周期G2/M期有丝分裂的微管分开,使细胞分裂不能正常进行。研究显示研究组NACT前的宫颈癌Survivin阳性表达为66·7％,NACT后阳性表达为30·0％,差异有高度统计学意义(P<0·01),提示TP方案可以诱导宫颈癌细胞的凋亡。其作用机制可能是通过抑制Survivin的表达而起到诱导和促使微管聚合,稳定微管结构,进而影响有丝分裂过程,实现对肿瘤细胞有效杀伤的作用。研究组中临床有效组,在NACT前的宫颈癌PCNA高表达率为81·0％,临床无效组在NACT前的宫颈癌CNA高表达率为55·6％,临床有效组在NACT前的宫颈癌Survivin阳性率为57·1％,临床无效组在ACT前的宫颈癌Survivin阳性率为88·9％,经统计学分析,差异均无统计学意义(P>0·05)(见表2),PCNA和Sur-vivin不能预测化疗的敏感性。本研究比较了不同临床疗效组NACT前后PCNA高表达率和Survivin阳性率的变化,发现临床有效组的PCNA高表达率和Sur-vivin阳性率在NACT后显著下降(P<0·05),而临床无效组的PCNA高表达率和Survivin阳性率在NACT前后差异无统计学意义(P>0·05),可能是在临床有效组的宫颈癌患者中,化疗药物通过阻止细胞的增殖及激发细胞的凋亡使肿瘤缩小,PCNA和Survivin在化疗后表达减少,且对化疗越敏感的肿瘤细胞,增殖越减少,越容易被激发凋亡,表现出化疗的疗效越肯定,反之亦然。因此认为PCNA和Survivin有可能成为评价TP方案疗效的指标。


　　本研究分析了新辅助化疗TP方案的疗效及对PCNA和Survivin蛋白的影响,但其能否改善患者的预后及能否提高生存率等问题有待进一步研究。