摘要：目的 探讨近端输卵管闭塞的病理形态和超微结构。 方法 采用回顾性方法对1985年1月一2004年l2月间182例近端输卵管闭塞性不孕症患者进行分析，主要是闭塞的近端输卵管的病理形态改变，部分输卵管标本行透射电镜观察。 结果导致输卵管近端闭塞的首位病因是输卵管非特异性慢性炎症，占67．02％ ，其次是输卯管管腔纤维闭塞和结节性输卯管炎，各占l1．54％ ，再次为输卵管子宫内膜异位症，占6．60％ ，输卵管结核、输卵管异物结节以及未见明显病变者各占1．10％ 。透射电镜发现4例患者阻塞段输卵管切面为大量胶原纤维和少量的纤维细胞，排列较为紊乱，未见上皮和管腔；有l例仍可见输卵管上皮，但纤毛互相粘连填塞管腔，致使管腔变窄甚至闭锁，部分细胞纤毛出现退化或脱落，纤毛的横切面9+2微管系统结构欠清晰，胞质内线粒体肿胀及内质网扩张，胞质内可见空泡。而邻近阻塞部位输卵管(通畅段)：电镜下上皮细胞主要由单层柱状分泌细胞和纤毛细胞构成，纤毛细胞顶端的纤毛排列比较规整，未见明显退化和脱落的现象。 结论 闭塞的近端输卵管呈多种病理类型改变，其主要病因是输卵管非特异性慢性炎症，其次为输卵管管腔纤维闭塞和结节性输卵管炎。感染及人工流产的增加可能是导致输卵管性不孕发病率增加的因素。
　　关键词：近端输卵管；闭塞；病理
　　输卵管疾病占女性不孕的25％ 一35％ ，我国报道的数字为2o％ 30．5％ ，其中50％ 以上是输卵管炎症所致。输卵管阻塞通常涉及输卵管近端、中段和伞端，单纯位于近端的输卵管闭塞约占输卵管阻塞的10％ 一25％ ，甚至有人认为超过25％⋯ 。由于近端输卵管的解剖学上的特殊性，对其诊治存在一定的难度，更有学者认为此部位阻塞是不可逆的‘2】。此外，盆腔的病变并不能完全正确反映此部位的组织学改变。因此，导致对近端输卵管阻塞的病理生理了解欠缺。国外曾有少量例数不多的文献报道⋯ ，近端输卵管闭塞的病理改变可表现为管腔纤维闭塞、结节性输卵管炎、慢性炎症及输卵管子宫内膜异位症，但也可以是输卵管痉挛、组织碎片等造成的假象。
本研究对182例近端输卵管闭塞性不孕症的妇女手术切除的近端输卵管(包括间质部和峡部)标本进行病理组织学及其超微结构的研究，并结合临床及其盆腔病变，探讨近端输卵管病变情况，为更有效地对其治疗提供理论依据。
　　1 材料与方法
　　1．1 研究对象 选自1985年1月一2003年l2月中山大学附属第二医院因近端输卵管闭塞性不孕症住院病人182例，其中原发不孕69例(37．9l％)，继发不孕ll3例(62．09％)，年龄2142岁(平均3l岁)，不孕年限2一l8年。所有的夫妇均以结婚后夫妻同居2年以上不孕为主诉，并进行不孕的相关检查，包括男方精液分析，抗精子抗体，基础体温测定，子宫内膜检查，宫腔镜检查等，以排除男方因素、免疫因素、子宫因素及排卵障碍因素。其中继发不孕患者中，有人工流产刮宫史7l例，放置宫内节育器(IUD)者l6例，既往有异位妊娠史l0例。
　　1．2 研究方法
　　1．2．1 患者首先术前进行子宫输卵管碘油造影检查(HSG)。所有病人子宫腔形态正常，且出现一侧或两侧输卵管不显影，提示输卵管近端阻塞。
　　1．2．2 所有病人收住入院，并于月经干净3 7d进行手术。部分病人(63例)术前还进行腹腔镜下美蓝通液检查：在全身麻醉下用d,JL导尿管插入宫腔，气囊内注入3ml生理盐水，向宫颈内口拉紧气囊，术中经导管向官腔内注人美蓝液．进一步确实输卵管近端阻塞：其余病人(119例)在输卵管整形术前自输卵管伞端注人生理盐水以再次证实输卵管阻塞的部位在输卵管近端。同时观察盆腔病变情况，尤其注意盆腔粘连、子宫内膜异位病灶、输卵管近端结节、伞端粘连闭塞等。
　　1．2．3 确定输卵管近端阻塞后，手术采用改良的输卵管宫角植人术：主要包括两部分：一是锥形切除阻塞的近端输卵管：二是将远侧通畅的输卵管从子宫角植人子宫腔。具体包括：①采用小圆刀自双侧宫角峡部近端，绕间质部呈锥形锐性切入宫腔，完整切除间质部及部分峡部闭塞的输卵管，使双侧宫角呈现出内小外大的锥形洞；② 自输卵管通畅段近端向其远端方向把输卵管浆膜与其管心分离约1．5era，暴露输卵管管心，并将管心作纵向剪开约0．5era，使其分成前后两瓣：③ 用直径为2mm硅胶管固定于金属节育环上，术中将环白宫角切口放入官腔，硅胶管的两端分别自两侧宫角开口引出，再从输卵管近端插入输卵管管腔内(成为输卵管的支架)，④ 用无损伤可吸收缝线将近端输卵管的两瓣分别缝合于宫角锥形洞的前后壁上，术后7～10d经阴道钩出连同支架的节育环。
　　1．2．4 切除闭塞的近端输卵管，标本放人盛有10％ 的中性甲醛固定液的玻璃瓶中，随后进行标本石蜡包埋、常规切片；HE染色：常规脱蜡置水，Harris苏木素液染5rain左右，水洗lmin后，1％ 盐酸液分化数秒，水洗15nfin泛兰，加入1％ 伊红醇液10s，常规脱水透明，中性树胶封固。采用光学显微镜下观察。
　　1．2．5 选取5例慢性炎症性闭塞的近端输卵管及其邻近通畅的输卵管标本行透射电镜观察：取小块子宫内膜组织迅速投人2．5％ 的戊二醛固定液中，固定2h以上，然后用0．Imol／L的磷酸缓冲液清洗至少2h(中间换2～3次新液)。再用1％锇酸固定1．5h，用双蒸水洗2h以上(中间换2～3次新液)，经上升浓度酒精(50％ 、70％ 、80％ 、95％ 、99．9％)脱水，Epon812树脂浸
透、包埋，35℃ 、45℃ 、60℃上升温度聚合，ULTRACUTE型超薄切片机切片，醋酸双氧铀和柠檬酸铅双染色，自然干燥后送H一800型透射电子显镜观察拍照。
　　1．3 统计学方法结果以 4-s及百分率表示。
2 结果
　　2．1 术中所见盆腔病变 182例研究对象通过腹腔镜下及／或术中观察，盆腔形态大致正常者34例，单纯性盆腔粘连29例，合并盆腔子宫内膜异位症(包括卵巢子宫内膜异位囊肿)34例，输卵管峡部呈结节状22例，同时存在或另一侧输卵管伞端粘连或闭锁63例。
　　2．2 闭塞的近端输卵管病理改变 182例经子宫输卵管碘油造影检查(HSG)(其中63例并行腹腔镜检查，同时行美蓝液经宫颈通液)，诊断为一侧或双侧输卵管近端闭塞，或同时合并其它病变(盆腔粘连，子宫内膜异位症等)。经上述检查证实，双侧输卵管近端闭塞93例，单侧闭塞89例(另一侧输卵管因病切除或检查通畅或施行其它矫形手术)。
　　2．2．1 非特异性慢性炎症 122例，占67．02％ 。表现为输卯管管腔明显变窄，或呈裂隙状，可见粘膜上皮完整或部分脱落，管壁固有层和肌层内大量纤维组织增生，炎症细胞(主要为淋巴细胞．少量为中性白细胞)广泛浸润(图1)
图1 非特异性慢性炎症
　　2．2．2 管腔纤维闭塞2l例，占11．54％ 。表现为输卵管各层纤维组织增生，管腔被增生的纤维组织所填塞，散在淋巴细胞浸润，粘膜上皮结构消失(图2)。
图2 管腔纤维闭塞
　　2．2．3 结节性输卵管炎2l例，占11，54％。表现为输卵管肌层内有多个腺样组织，主腔分辨不清，腺腔内衬覆输卵管上皮，其周围有粗厚的平滑肌所包绕(图3)。
图3 结节性输卵管炎
　　2．2．4 输卵管子宫内膜异位症 l2例，占6．60％ 。表现为输卵管粘膜层、肌层和(或)浆膜层内有子宫内膜腺体和子宫内膜间质，并有纤维组织增生和较多淋巴细胞浸润，管腔变窄或闭塞(图4)。
　　2．2．5 输卵管结核 2例，占1．10％ 。表现为输卵管纤维组织增生，较多淋巴细胞浸润，其中有上皮样细胞和郎罕巨细胞构成的结节，并有大片干酪样坏死(图5)。
图5 输卵管结核
　　2．2．6 输卵管异物结节2例，占1．10％ 。输卵管管腔变窄或呈裂隙状，粘膜呈慢性炎，可见异物性多核巨细胞形成或异物性结节形成，管壁固有层和肌层内纤维组织增生，淋巴细胞和中性白细胞散在浸润。
　　2．2．7 未见明显病变 2例，占1．10％ 。输卵管管腔及管壁均未见病变。
　　2．3 超微结构的变化5例输卵管标本，阻塞段的输卵管光镜下见管腔完全闭塞被增生的纤维组织所填塞或明显变窄，呈裂隙状，粘膜上皮缺失或已部分脱落，管壁固有层和肌层内大量纤维组织增生，及以淋巴细胞为主和中性白细胞等炎症细胞广泛浸润；而邻近阻塞部位输卵管(通畅段)，光镜下输卵管管腔通畅，有的管腔轻度狭窄，粘膜上皮完整，粘膜下固有层和肌层内也可见少量纤维组织增生，以及淋巴细胞和中性白细胞散在浸润。
　　阻塞部位：电镜下纤维闭塞的输卵管切面见大量胶原原纤维和少量的纤维细胞，胶原原纤维成束，排列较为紊乱，未见上皮和管腔；部分仍可见输卵管上皮，但纤毛互相粘连填塞管腔，致使管腔变窄甚至闭锁，部分细胞纤毛出现退化或脱落，纤毛的横切面9+2微管系统结构欠清晰：胞质内线粒体肿胀及内质网扩张，胞质内可见空泡。
　　邻近阻塞部位输卵管(通畅段)：电镜下上皮细胞主要由单层柱状分泌细胞和纤毛细胞构成，纤毛细胞顶端的纤毛排列比较规整，未见明显退化和脱落的现象，其横纹状的根部位于胞质顶部，纤毛的横切面9+2微管系统结构清晰；胞质内线粒体发育良好，未见线粒体肿胀等现象，有些细胞胞质内含有丰富的核糖体，顶部胞质内出现有致密小体，细胞侧缘连接复合体和桥粒结构完整；细胞核染色质分布尚均匀，未见畸形核。
　　2．4 生育史与病理类型的关系 本研究182例，经证实双侧输卵管近端闭塞93例，单侧闭塞89例(另一侧输卵管因病切除或检查通畅或施行其它矫形手术)，仅2例尽管术前及术中检查为输卵管阻塞，但病理检查未见输卵管明显病变。
69例原发性不孕患者近端输卵管闭塞和113例继发不孕患者的近端输卵管闭塞病理类型，见表1。其中62．83％(71／113)有人工流产刮宫史，14．16％(16／113)为放置IUD后，有异位妊娠史者也占8．85％(10／113)(表1)。
3 讨论
　　3．1 输卵管性不孕症的发病情况 输卵管疾病是造成女性不孕的一个主要原因，文献报道近年来其发病率有增加的倾向[31。然而，输卵管性不孕症在妇女人群中发病率尚不清楚，主要原因是有些病菌(如UU、CT)造成输卵管破坏的过程