生殖道感染是威胁妇女身心健康的重要疾病,引起炎症的病原体包括多种微生物,如细菌、病毒、真菌和原虫等。妇产科手术绝大部分涉及到生殖道,其中约半数以上手术涉及阴道,因此对于围手术期生殖道感染的治疗及预防性抗生素应用尤为重要。目前,由于抗菌药物的广泛应用,许多妇产科医师过分依赖抗生素来防治围手术期生殖道感染,导致临床致病菌耐药性普遍存在,多重耐药问题日益突出。因此,如何合理应用抗生素防治妇产科围手术期生殖道感染,是一个非常值得探讨的问题。
1　妇科手术
1·1　妇科手术前生殖道感染的抗生素应用　目前已知,下生殖道尤其是阴道中的病原微生物是污染妇科手术野,并引起术后感染的主要来源,特别是阴式手术开展以来,对术前阴道的清洁度有较高要求。术前应常规行宫颈及阴道分泌物检查,一旦发生感染,应积极行细菌培养及药敏试验,选择有效抗生素,积极治疗宫颈炎及阴道炎症。如有生殖道急性炎症,应彻底控制炎症后再考虑手术。
　　手术前选择针对生殖道感染的抗生素时,须考虑不同种类抗生素的抗菌原理及对不同病原微生物的抵抗力,术前用药能否快速有效地减少,甚至避免术后因生殖道感染而出现的并发症问题。
　　生殖道细菌中主要致病菌为无芽孢厌氧菌。对于存在妇科厌氧菌感染,目前国内应用较普遍的有硝基咪唑类(包括甲硝唑、替硝唑、奥硝唑等)、林可霉素和优立新。甲硝唑是目前治疗和预防厌氧菌感染的首选药物,但是它对需氧菌无效,因此必须与其他抗生素合用。 
　　林可霉素对大多数厌氧菌有很强的作用,对G-需氧菌和兼性菌无效,因此须与其他抗生素合用。优立新是舒巴坦和氨苄青霉素的复合制剂,对需氧菌和包括脆弱类杆菌在内的绝大多数厌氧菌敏感,在细菌培养及药敏实验结果出来之前可作为单剂治疗术前感染的首选。对于围手术期有生殖道支原体、衣原体感染的患者必须选择抑制微生物DNA合成的抗生素如大环内酯类、四环素类、喹诺酮类药物,其对青霉素、头孢菌素等不敏感。
　　另外,念珠菌、滴虫、细菌性阴道病是妇女常见病,在腹式全子宫切除术、经阴道手术、腹腔镜手术举宫操作或宫腔镜手术前,阴道炎必须治疗后才能进行手术,否则将影响阴道残端或阴道伤口的愈合,增加炎症上行感染的机会。研究表明,术前阴道应用克霉唑栓剂3日疗法,可明显降低因外阴阴道假丝酵母菌病引起的术后感染发生率。对于滴虫性阴道炎需全身用药,主要治疗药物是甲硝唑和替硝唑。可联合局部用药,7天1疗程,复查病原学转阴后方可手术。合并老年性阴道炎者术前积极治疗阴道炎,除给予针对病原菌的抗菌药物外,阴道涂倍美力软膏,效果较好。
1·2　妇科手术后生殖道感染的抗生素应用　子宫切除术及卵巢手术是妇科常见手术。术后由于阴道pH值降低以及卵巢功能受到一定影响,生殖道抵抗力下降,部分患者在术后不同时期出现不同程度的生殖道感染。因此,无论经阴道还是腹式手术,阴道与腹腔相通时,建议手术后应用抗生素。用药方案须结合炎症类型及细菌培养和药敏实验结果。
　　术后生殖道感染是妇科手术后主要并发症。由于经过麻醉和手术创伤,多数患者术后数天内白细胞计数升高,坏死组织吸收可使患者体温升高。因此,不应将术后患者的体温及血象升高作为继续使用抗生素的唯一指征。对于术前即合并有生殖道炎症的患者,术后仍须继续治疗。对于合并有生殖道感染的妇科急诊手术,抗生素首次剂量宜在手术切开皮肤前30分钟,术中根据手术时间和抗生素半衰期来决定是否重复用药。术后用药需根据感染程度而定。对手术病灶充血或合并盆腔炎的患者,如输卵管积水、卵巢囊肿蒂扭转、急性出血性输卵管炎等,术后再用药24小时;对于盆腔化脓性感染,如输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿等,若术后未出现感染性并发症,可延长至术后第5天。术后若出现感染性并发症,如切口化脓、阴道残端感染、急性盆腔腹膜炎等,应做细菌培养和药敏试验,延长用药时间。妇科手术后盆腔炎感染病菌主要是厌氧菌和G+菌,应选择甲硝唑合并第一、二代头孢菌素或氨基甙类。对危重感染患者所用的抗菌药要对各种细菌的覆盖面大,有强的抗菌力度,剂量足,使用时间应在7日以上。

    2　产科手术
　　孕妇在妊娠期间由于体内雌激素水平较高使阴道充血、水肿和通透性增加,阴道内酸度明显增高,可使菌群失调,增加孕期生殖道感染机会。术前若合并生殖道感染,可导致胎儿宫内感染和严重的产褥感染,因此有必要术前应用抗生素治疗生殖道感染。治疗时间要结合胎儿宫内情况、剖宫产时机、孕妇一般状况综合考虑。若为急诊手术,争取术前0·5~1小时静脉用药,术后根据感染情况持续用药3~5日或更长时间。可用非胃肠道药物青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、头孢类药物等,因其无毒性作用,尤其是对孕妇或胎儿,并具有良好的药代动力学特性,半衰期长,抗菌谱广。氨曲南(噻肟单酰胺霉素)是一种新型抗生素,其抗菌谱特殊,针对需氧革兰阴性杆菌,类似于庆大霉素,静脉用药对母儿毒性作用较氨基糖甙类抗生素低得多, 在术前严重感染时可考虑使用。
　　剖宫产术后宫腔有组织创伤、渗血、渗液,利于细菌滋长,产褥期免疫力降低,阴道细菌易上行感染。若出现盆腔感染则更应使用抗生素治疗,减少产褥感染率。采用甲硝唑注射液冲洗宫腔、腹腔及伤口,可达到直接杀灭厌氧菌并清洁手术野、冲洗生殖道的作用;全身应用抗生素如青霉素类、头孢菌素一代、二代以及红霉素类、氯林可霉素及林可霉素等可治疗术后生殖道感染。治疗时间应根据感染程度而定。近几年,对庆大霉素的用法已从传统的每8小时1次改变为每24小时1次,其优点在于耳肾毒性低、应用简单、总体费用降低,产褥期应用比较安全,且与每8小时1次用药疗效相同。
3　预防生殖道感染围手术期抗生素应用
　　因妇产科手术部位的特殊性,妇科手术,特别是经阴道操作、有潜在感染、涉及生殖道管腔的手术,具有高危因素的剖宫产,如胎膜早破、妊娠期高血压疾病、妊娠合并心脏病、产前出血、反复阴道检查等,要预防性应用抗生素。当然,对于肌瘤剔除、单纯附件切除、 卵巢囊肿剥除术、选择性剖宫产手术、异位妊娠手术、绝育术等可不必预防用药。
　　妇产科围手术期选用的抗菌药物应符合杀菌力强、抗菌谱广、有效时间长、不良反应小且有恰当的价格效益比的原则。有研究表明:不同代的头孢菌素在降低妇产科术后感染率方面差异无显著性,目前推荐以第一代头孢为首选用药。大量使用硝基咪唑类抗菌药物将会导致耐药肠球菌的增加,不主张长时间使用。妇科手术过程中,切口发生污染的可能性较高, 预防性抗生素的有效浓度必须持续整个手术过程。有学者认为在术前0·5~1小时开始单剂量用药,若手术时间长,抗生素半衰期和最小抑菌浓度维持时间短或失血量超过1500ml,则用第二剂量的抗生素,并在术后24小时内停止抗生素的预防性应用。当然,第三代头孢菌素头孢三嗪半衰期长达8小时以上,术中可不重复给药。应用抗生素多采用静脉注射的方法,在手术开始前即麻醉诱导期静脉注射抗生素,以确保快速有效持久的抑菌浓度。对于剖宫产术国外有学者认为,术前给予抗生素与脐带夹闭后立即给予抗生素,其效果相似,考虑术前应用对于胎儿有一定影响,可掩盖新生儿败血症症状,产生新生儿耐药,建议在剖宫产术中脐带夹闭以后应用抗生素。2003年,美国预防手术感染计划建议:剖宫产手术推荐使用青霉素类、头孢菌素一代、二代以及红霉素类药物;也可以考虑应用氯林可霉素及林可霉素。
　　尽管目前通过妇产科围手术期抗菌药物的应用,确实降低了术后感染率及并发症的发生,但是不能完全依赖药物来预防术后的感染。而更应提高妇产科医生专业技术,加强围手术期的护理,严格无菌操作,从根源上控制妇产科术后感染的发生。