子宫积脓常发生于绝经后妇女。因为绝经后卵巢功能衰退,体内雌、孕激素水平低下,阴道上皮细胞糖原含量减少,阴道pH值上升,使阴道自净作用减弱,失去防御能力。宫颈纤维组织增生,腺体数目减少,宫颈管缺乏黏液栓保护,易发生上行性感染。颈管狭窄、粘连,宫腔分泌物无法排出,易致宫腔积血或积脓;萎缩的子宫内膜血运减少,缺乏再生和修复能力,又无周期性脱落,为细菌滞留生存提供了良好的条件。当宫腔内长期放置节育器或合并有糖尿病、子宫内膜结核、子宫内膜癌、子宫颈癌等,则更易发生宫腔积液、积脓[1]。据报道,绝经后妇女宫腔积液的发生率为11·83％,宫腔积脓的发生率约为0·5％。但随着年龄的增大和绝经时间的延长,发生率将逐渐增高。
1　绝经后宫腔积脓的特点
　　典型的宫腔积脓有发热、腹痛和阴道流液等临床表现。当脓液较多时可致子宫增大,加之绝经后妇女宫壁薄、弹性差,常并发子宫穿孔破裂,脓液进入腹腔引起腹膜炎及腹腔脓肿形成,临床上可误诊为阑尾炎穿孔、消化道穿孔等疾病,而以急腹症就诊[2-3]。但由于老年妇女敏感性下降,体温调节能力降低,对疼痛的反应差,绝经后宫腔积脓临床表现常不典型。有的仅以发热而就诊,或因为腹痛、腹部包块就诊时而被误诊为卵巢囊肿或盆腔包块[4]。有的甚至因为尿频及排尿困难而就诊[5]。
当患有子宫内膜结核、子宫颈癌或子宫内膜癌时,随着癌肿生长坏死,继发感染,分泌物不断增多,而颈管狭窄粘连时,宫颈分泌物无法排出而更易并发宫腔积脓[6]。
2　绝经后宫腔积脓的诊断
　　典型的子宫积脓根据病史和体征不难诊断,临床有很多可供选择的辅助检查手段可以帮助诊断和鉴别诊断。
2·1　病史　应询问患者有无绝经,绝经时间,是否安置宫内节育器及安置和取出的时间。了解有无发热、阴道分泌物有无异味,是否并发有阴道流血,是否腹痛及腹痛的性质、部位、程度等以及有无其他内科合并症。
2·2　体格检查　子宫呈球状增大,软,有压痛。分泌物可间断自宫颈管流出,伴有恶臭,子宫探针探入宫腔时可见脓液流出。
2·3　实验室检查　白细胞增多,以中性粒细胞为主。阴道分泌物可查见大量的白细胞。但各项检查也可正常。
2·4　超声检查　超声作为一项无创的检查在妇产科应用广泛。经阴道超声可以清楚地描述子宫的内膜形态、回声、厚度以及子宫腔有无积液。子宫积脓的超声表现为:子宫增大,宫壁较清晰,宫腔内为低回声并有散在的弱点状及小片状回声[7]。
2·5　CT检查　宫腔积脓时可见子宫体积增大,宫壁变薄或部分变薄,宫腔内有较大的低密度区,较均质,CT值为20~25HU。当宫颈癌或子宫内膜癌合并有子宫积脓时,CT检查更具有特异性。
2·6　MRI检查　MRI可以清晰地显示子宫全貌,尤以矢状位为佳,可以见到宫腔内大量液体信号的存在,在T1W1常较膀胱内尿液高,宫壁变薄。
2·7　病理检查　宫颈分泌物或子宫肌层查见急性炎细胞浸润可确诊。
2·8　宫腔镜检查　宫腔镜通过直接观察或连接于摄像系统和监视系统将宫腔、宫颈管内图像放大显示,作为确诊或辅助诊断宫腔及宫颈管病变的手段在临床应用越来越广泛。对于绝经后妇女由于长期安置宫内节育器而引起宫腔积脓且不易取出者,可在宫腔镜直视下取出,安全且简便。但由于这种手术方法需在有宫腔镜设备的医院进行,且在宫腔积脓的诊断和治疗方面的应用和报道较少。
2·9　鉴别诊断　宫腔积脓应与单纯的子宫内膜炎、宫腔积液以及子宫内膜癌相鉴别。子宫内膜炎可有发热、腹痛、阴道分泌物增多,但超声检查子宫多无异常;单纯宫腔积液时单层宫内膜很薄,一般宫腔积液厚度<5mm,宫腔液为纯囊性无回声条状声像,临床引流出的为少量清亮液体。子宫内膜癌多表现为绝经后阴道流血,可根据诊断性刮宫加病理学检查而与子宫内膜癌相鉴别。
3　绝经后宫腔积脓的治疗
　　绝经后宫腔积脓的治疗原则是保守治疗,但当合并有子宫内膜癌、宫颈癌或并发穿孔应尽早行开腹探查术。
3·1　保守治疗
3·1·1　去除病因　取出宫内节育器、积极治疗阴道炎、子宫内膜炎、子宫内膜癌、宫颈癌等原发病和糖尿病等合并症。
3·1·2　药物治疗　当患者一般情况好,能耐受口服抗生素,并有随访条件,可在门诊给予口服抗生素治疗。根据药敏试验选用抗生素较为合理,但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗,因此初始治疗往往根据经验选择抗生素。由于病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染,需氧菌及厌氧菌又有G+及G-之分,原则上应该选用广谱抗生素,采用联合用药。常用方案:(1)氧氟沙星400mg,口服,2次/d,或左氧氟沙星500mg,口服,1次/d,同时加用甲硝唑400mg,2次/d。或者莫西沙星400mg,口服,1次/d,不加用甲硝唑。(2)头孢曲松250mg,肌注,单次给药或头孢西丁2g,肌注,加丙磺舒1g,口服,均单次;或其他3代头孢类药物,均需加用多西环素100mg,口服,1次/12h;或米诺环素100mg,口服,1次/12h;共14d,可加用甲硝唑500mg,口服,2次/d。当口服药物治疗效果不好,或者不能耐受口服抗生素的患者,可给予静脉抗生素治疗。选择方案如下。
(1)第2代头孢菌素或第3代头孢菌素类药物。如:头孢替坦2g,静滴,1次/12h或头孢西丁2g,静滴,1次/6h,加用多西环素10mg,口服,1次/12h,或米诺环素10mg,口服,1次/12h;或阿奇霉素0·5g,静滴或口服,1次/d。
(2)喹诺酮类药物加甲硝唑:氧氟沙星400mg,静滴,1500mg,静滴,1次/8h。或莫西沙星400mg,静滴,1次/d,不加用甲硝唑。
(3)青霉素类药物加四环素类药物:氨苄西林/舒巴坦3g,静滴,1次/6h,加用多西环素100mg,口服,1次/12h或米诺环素100mg,口服,1次/12h;或阿奇霉素0·5g,静滴或口服,1次/d。
(4)克林霉素与氨基糖苷类药物:克林霉素600~900mg,1次/(8~12h),静滴;庆大霉素先给予负荷量(2mg/kg),然后予维持量(1·5mg/kg),1次/8h,静滴或肌注。
(5)青霉素、红霉素与氨基糖苷类药物甲硝唑:青霉素静滴320~960万单位,分3~4次加入少量液体中,间歇快速滴注;红霉素1~2g/d,分3~4次静滴。庆大霉素80mg,每日2~3次,静滴或肌注。甲硝唑500mg静滴,1次/8h,病情好转改口服。平素少用抗生素患者可考虑用此方案。
　　以上方案临床静脉给药时间一般为10~14d,应注意临床症状改善后继续静脉给药至少24h后改为口服给药。
3·1·3　引流　在超声监测下行低负压宫腔吸引术,取阴道分泌物作细菌培养加药敏试验用敏感抗生素治疗也是一种值得推广的方式。为避免术中造成宫腔出血,脓细胞入血,脓栓转移或栓塞,低负压宫腔吸引时所选用负压一般为200~300mmHg(1mmHg=0·133kPa),低于人工流产时所用负压。超声监测宫内无液性暗区后,再用生理盐水加用敏感抗生素反复冲洗宫腔,直至流出液清亮。术后静脉输入敏感抗生素直到体温恢复3d为止。引流液还可做细胞学检查以排出恶性肿瘤的可能。排除内膜癌后,短期加用雌激素,可改善生殖道内环境,则疗效更佳[8]。
3·2　手术治疗　宫腔积脓若出现子宫穿孔应立即手术。单纯子宫修补术、次全子宫切除术、全子宫切除术均是可考虑的术式。总之手术方式应根据子宫穿孔程度及患者耐受能力而定[9]。
绝经后子宫积脓在临床上并不多见,当并发有恶性肿瘤或子宫穿孔时则更少见。临床医生在接诊到绝经后妇女伴有发热、腹痛、阴道流液时,在排除恶性肿瘤的同时要考虑到是否有子宫积脓的可能。在处理以急腹症就诊的患者时,更应考虑到要与子宫积脓相鉴别。
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