直肠阴道瘘( rectovaginal fistula)是指直肠与阴道之间的病理性通道,又称粪瘘。表现为粪便积于阴道内,经阴道排出,稀便时更明显,也有极小瘘孔虽未见粪便自阴道排出,但有阴道排气存在。由于病变部位局部解剖的特殊性和复杂性,直肠阴道瘘往往导致患者难言的病痛,生活质量下降,阴道内不洁易感染。直肠阴道瘘的治疗预后与其病因、分类以及是否有手术失败史直接相关,因此,熟知导致
此病的原因、熟悉瘘孔局部的解剖关系和掌握瘘的手术方法是治疗直肠阴道瘘的关键。
　　1　病因
　　长期以来均认为直肠阴道瘘的发生与产科分娩关系密切,曾有报道每20500次阴道分娩就有25例直肠阴道瘘发生,其发生率为011％[ 1 ]。但近年直肠阴道瘘的病因有所变化,如直肠手术中吻合器高频率使用等原因,手术损伤所致直肠阴道瘘有增加趋势。而因目前较少应用子宫托,子宫托托盘导致的阴道压迫坏死性瘘的产生已鲜见报道。因此直肠阴道瘘的首位病因各家报道不一。直肠阴道瘘的病因有损伤性和非损伤性两大类。
　　1. 1　损伤性直肠阴道瘘　(1)产科分娩损伤:以往多认为分娩时胎头较长时间停滞在阴道内,直肠受压坏死是最主要的原因。近年报道产伤导致的直肠阴道瘘多于胎头压迫致直肠坏死性瘘,主要原因有:分娩时会阴Ⅲ度撕裂,修补后直肠不愈合或修补时肠线穿透直肠黏膜而未及时发现拆除导致瘘道形成;助产不当导致直肠撕裂(非Ⅲ度或Ⅳ度裂伤) ;分娩时会阴侧切切口向内延伸,缝合不适当,撕裂
口顶端形成直肠阴道瘘[ 2 ] 。(2)创伤:包括手术创伤和外伤。各种手术所致直肠阴道瘘近年有所增加,特别是直肠手术中吻合器使用增加使直肠阴道瘘也屡屡发生。直肠手术进行肠管端端吻合时,因距离阴道过近,如果波及阴道或吻合口愈合不良,组织坏死可导致直肠阴道瘘。直肠手术导致的阴道粪瘘瘘口位置相对较高,近于穹窿。此外,因阴道直肠间隔薄,进行阴道后壁脱垂修补术、变性手术或阴道
成形等手术时,切除过多过厚阴道壁组织、阴道成形造穴时穴道偏向直肠侧或因手术不熟练、解剖层次不清等都有可能导致手术创伤性直肠阴道瘘[ 3 ]。(3)炎症性损伤:包括细菌性炎症、化学性药物及放射源性炎症性损伤。炎症性肠疾患,如肛周脓肿可以导致直肠阴道瘘。阴道癌肿、宫颈癌或盆腔内癌症等行放射治疗时,阴道内安放放射源位置不当,或者剂量过大造成局部组织烧灼而形成直肠阴道瘘道[4 ]。
　　痔手术或局部注射硬化剂治疗时,局部损伤或注射部位及注射药物剂量不当使局部坏死后形成直肠阴道瘘,注射硬化剂导致的瘘孔周围的瘢痕往往范围大,发生瘘以后往往需要长时间的组织恢复期。作者近2年内治疗过3例此类患者,瘘孔分别为穹窿处直肠阴道瘘(注射硬化剂后感染) 、直肠阴道中段瘘、阴道舟状窝肛管瘘。
　　1. 2　非损伤性直肠阴道瘘　(1)先天性直肠阴道瘘:多与肛门闭锁并存,一般瘘口< 1cm,无瘢痕组织,手术容易修补。先天性直肠阴道瘘患者所占比例有报道在收治的1组21例患者中高达50％以上(12 /21) [ 5 ]。( 2)癌性瘘:晚期内生殖器、盆腔内恶性肿瘤局部浸润转移、组织溃烂致直肠- 阴道肿瘤性瘘道形成。如晚期宫颈癌、直肠恶性肿瘤的姑息性手术后局部转移浸润。癌性瘘属无法治疗的瘘。
　　2　诊断
　　直肠阴道瘘的临床诊断一般不难。根据病史及肛门阴道指诊或探针检查,直肠阴道瘘的确诊率为74％ ,一些极小的瘘则需要借助肛门B超检查确诊[ 6 ]。
进行临床诊断时必须明确直肠阴道瘘的性质、大小和部位,根据瘘孔在阴道内的部位, 将瘘孔位于阴道直肠间隔上段,有腹膜覆盖者称为高位瘘。瘘道累及阴道直肠间隔,且在阴道中下段称为中位瘘。低位瘘位于齿状线上下。
　　位于直肠阴道隔上段、瘘孔≥215cm的瘘,或合并有尿瘘称为复杂型瘘。往往继发于肿瘤、放疗、炎症性肠疾病,手术吻合器导致的直肠阴道瘘也多属此类。
瘘道只累及阴道直肠隔, 瘘孔在阴道中下段, <215cm,称单纯型瘘。单纯型瘘多为中低位瘘[ 7 ] ,多由创伤和炎症引起。
　　3　治疗
　　直肠阴道瘘均需要进行手术治疗。手术方式的选择可根据瘘的部位、性质及手术医生掌握的成熟的手术技巧等决定。
　　3. 1　手术途径和方法　手术途径选择取决于瘘道的位置,有多种途径:经肛门直肠、经阴道、外周皮瓣、经腹及腹腔镜手术[ 8, 9 ]。一般中低位的单纯型直肠阴道瘘,经阴道进行修补手术容易,成功率高。高位瘘及复杂型瘘应经腹进行手术修补。近年有用尼龙补片或组织皮瓣修补复杂型瘘的手术方式[ 10, 11 ]。另还有经腹腔镜进行手术修补的报道[ 12 ]。近肛门的低位瘘—定要剪开肛门与瘘孔之间的阴道直肠隔,造成会阴Ⅲ度裂伤,按修补会阴Ⅲ度裂伤进行修补手术。
　　手术方法为切除瘘道周围瘢痕组织,充分游离直肠、阴道壁组织,在无张力情况下缝合瘘孔。
　　3. 2　影响手术成功的因素　报道一次手术修补成功率差别较大,在70％～97％之间[ 13 ]。由于直肠阴道瘘局部解剖的特点,手术容易失败,一次手术失败后再次修补增加手术难度,并容易导致再次失败,报道3次修补后再修补术成功率只有55％[ 14 ] ,因此手术应该争取一次成功。影响手术成功有以下几个因素。
　　3. 2. 1　手术时间选择　手术时间选择是手术成功的关键。原则是手术创伤或外伤引起的直肠阴道间隔的损伤伤口应立即修补;压迫坏死性瘘及炎症性瘘道应待损伤后4～6个月炎症消退后再行修补;如果巨大直肠阴道瘘、阴道瘢痕严重、暴露困难或同时合并有其它瘘道如尿瘘者,应先行乙状结肠造瘘,待间隔4周左右,阴道无粪便排出时再行瘘道修补术。若与尿瘘并存时应先修补尿瘘;如确系无法修补的瘘道,可将乙状结肠拖出以代替原有瘘孔的直肠或直接行永久性结肠造瘘。先天性阴道瘘一般瘘孔< 1cm,如果为单纯性不伴肛门闭锁,手术应该在患者月经初潮后进行,以免手术致阴道瘢痕性缩窄。
　　3. 2. 2　手术方法　首先是手术途径,应该进行经腹修补的高位瘘或近肛门的低位瘘强行经阴道手术容易失败;其次是纵行剪开肛门和瘘之间的阴道直肠间隔人造会阴III度裂伤修补手术,如果没有正确的将肛门括约肌断端缝合,手术后患者仍有大便失禁。除上述外,手术医生应该选择自己熟悉的手术途径,妇科医师多选择经阴道修补直肠阴道瘘,外科医师选择经肛门修补瘘也属正确的手术途径。
　　3. 2. 3　手术操作　手术操作时要充分游离瘘口周围的直肠及阴道壁组织,切除瘘口的瘢痕,在瘘口周围组织无张力情况下分3层进行缝合修补。缝合直肠壁时不穿透肠黏膜, < 1cm的瘘可以进行内翻肠黏膜荷包缝合关闭直肠瘘孔, 1cm以上的直肠瘘孔进行连续或间断的直肠黏膜内翻缝合,再依次间断缝合直肠肌层及阴道壁。> 2cm的瘘孔、复杂型瘘或有手术失败史的直肠阴道瘘,应该考虑在直肠阴道间隔加用尼龙补片或用组织皮瓣进行修补手术[ 15, 16 ]。
　　3. 2. 4　局部感染导致吻合口愈合不良　术前应该进行充分的肠道准备,目的是确保手术时肠内无粪便,抑制肠道细菌,在手术部位形成一个亚无菌环境,将手术局部感染的因素降至最低。可于手术前3d进软食,术前1d流质或禁食,并口服肠道抗生素3d。术前晚及手术前行清洁灌肠;手术后保持肠道空虚数日对修补好的瘘孔愈合非常重要,饮食控制加应用抑制肠蠕动的药物,保持无排便3d后可逐渐进食流质,控制第一次排便在术后5d或6d时,可口服石蜡油以润滑大便。常规应用抗生素预防感染。如果术后有稀便解出,应予以便后行局部清洁换药。此外术后禁食期间注意患者营养和电解质平衡。

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