近几年来,国内外人工流产数逐渐增加,尤其是未生育的年轻妇女要求人工流产的数量及重复流产的数量与日俱增。相应的近期和远期并发症的发生率及再次妊娠的不良影响必然也有所增加。本文主要讲述手术流产引起继发性不孕的原因,以及手术流产对再次妊娠及分娩的异常影响。

　　1　人工流产导致继发不孕的原因
　　大量国内外文献都已证明,人工流产是导致继发不孕的首要原因,而且流产次数越多,继发性不孕的发生率越高。可能与以下几个因素有关。
　　1.1　人工流产后感染引起的输卵管性不孕　近年来,随着人工流产的增加,术后继发不孕的患者数量相应增加,而继发不孕的主要原因是输卵管梗阻。我院黄薇等的调查显示,有人工流产手术史的不孕症患者占继发不孕的88·2％,占所有不孕的53·6％。并且,在有人工流产史的不孕症患者中,有接近一半的妇女有重复流产史(人工流产次数≥2次)。≥4次人工流产史的妇女,其不孕症的发生率占92·13％。而且,原发不孕的妇女中输卵管梗阻者明显少于有过人工流产史的妇女(25·18％/67·18％)。人工流产术可不同程度地导致逆行感染。在正常情况下,子宫颈管的粘液隔绝阴道和子宫腔,使宫腔保持无菌状态。人工流产术首先会干扰阴道和子宫颈,操作过程中一旦发生组织创伤,原来在宫颈管粘膜及阴道壁表面的需氧菌中的条件致病菌迅速繁殖,形成缺氧状态,厌氧菌随之增殖,感染由之发生,且多为混合性感染,引起宫腔内感染及输卵管炎,使输卵管充血、水肿、出血、坏死,输卵管增粗或肉芽组织增生,使输卵管管腔狭窄或闭塞,一侧或双侧输卵管阻塞。少部分患者术中子宫收缩过强,使宫腔内血液或组织碎片沿输卵管逆流,也可引起输卵管炎及盆腔炎,并导致输卵管周围粘连及盆腔炎。输卵管阻塞的发生与人工流产的次数也有关。人工流产次数越多,导致输卵管阻塞的机会越大。而人工流产术前宫颈有衣原体、支原体感染及阴道、宫颈有异常细菌感染(如细菌性阴道病),流产术后阴道流血时间长或人工流产不全,流产术后过早行房事,这些都是引起输卵管阻塞的高危因素。 　　
　　1.2　人工流产与子宫内膜再生障碍　人工流产是妊娠子宫在高雌、孕激素状态下人为的宫内操作,子宫内膜受到创伤性剥离。由于子宫内膜损伤时的血清激素水平和子宫局部状态与正常月经周期迥然不同,损伤后的子宫内膜修复显然不同于正常月经周期。损伤周围的宫内膜及相应的小血管再生修复并迅速地盖住损伤部位,然后纤维组织增生,覆盖损伤创面,纤维蛋白渗出,纤维粘连蛋白、层粘连蛋白、整合素等细胞外基质合成增生。同时,纤维蛋白溶解酶的合成和活性增加,纤维蛋白溶解酶原激活因子增加,同时其抑制因子合成减少,使形成的纤维蛋白被溶解,细胞外基质的合成保持在与子宫内膜腺体和间质细胞同步的水平上,即血管再生的先导下,内膜腺体和间质细胞增生。这种平衡是保证子宫内膜修复并出现周期性变化的基础。近年来的研究发现,子宫内膜损伤后,子宫壁局部的细胞因子表达出现时空异常。如成纤维细胞生长因子在损伤部位的表达异常增加,纤维蛋白溶解酶原活化因子生长减少,纤维蛋白溶解酶原抑制因子生成增加,损伤部位的纤维蛋白未能及时被分解,其结果是纤维结缔组织增生取代了子宫内膜,这种再生障碍导致了子宫内膜广泛的纤维化。
　　1.3　人工流产与子宫内膜异位症、内分泌紊乱　由于人工流产吸宫时宫内负压突然降低,可造成子宫血液及蜕膜倒流入腹腔,使子宫内膜种植在卵巢、子宫直肠陷凹及盆腔等其他部位,形成子宫内膜异位症。子宫内膜异位病灶可以分泌一些不利于配子结合、胚胎着床的因子,直接影响妊娠;卵巢的子宫内膜异位灶还会直接影响卵巢局部内分泌环境,导致卵泡未破裂黄素化综合征。反复刮宫可造成子宫内膜基底层损伤、子宫内膜增生及分泌不良,宫腔内环境不利于精子储存、成活及获能,也降低子宫内膜的容受性,不利于孕卵着床、胚胎植入和胚胎发育,导致不孕。
　　1.4　人工流产后的免疫性不孕
　　1.4.1　抗精子抗体(antisperm antibody, AsAb)　AsAb产生的原因非常复杂,生殖道局部的损伤及感染是其中非常重要的原因之一,也是人工流产后常见的并发症。人类精子具有抗原性,对女性是一种同种异体抗原,正常女性生殖道具有完善的免疫调节作用,在精浆中免疫抑制物的共同作用下,使女方形成免疫耐受,因而血清内不含AsAb,但在流产女性中AsAb有较高的检出率。在炎症未消失之前进行性生活,由于局部非特异性免疫反应的增强,生殖道局部巨噬细胞大量吞噬精子,可使机体产生AsAb ;同时,由于人工流产后的子宫内膜受到损伤,在未修复之前,精子可能通过其破损处进入机体,而致机体产生AsAb。多次人工流产更加重了生殖道局部的感染与损伤,免疫反应的强化使机体内AsAb进一步升高,加重了不孕。有资料表明,人工流产继发不孕组血清、宫颈粘液中的AsAb阳性率高达35·56 ％和47·78 ％,显著高于原发不孕组的21·82 ％和39·09 ％及正常对照组的5·00 ％和6·25 ％。随着人工流产次数的增多,人工流产后继发不孕组的血清及宫颈粘液中的AsAb阳性率明显增高。人工流产次数≥3次者,其血清、宫颈粘液中AsAb阳性率分别高达61·50 ％和81·25 ％,显著高于仅有1~2次人工流产者。
　　1·4·2　抗子宫内膜抗体(anti-endometrium antibody, EmAb)　EmAb属器官特异性抗体,是子宫内膜异位症的标记抗体。正常位置的子宫内膜对机体无抗原性,但异位的内膜可刺激周围组织产生炎性反应,巨噬细胞吞噬内膜碎片后,同时将抗原呈递给免疫活性细胞,诱导自身免疫反应,产生特异性的EmAb。国内大量实验及临床研究表明,EmAb并非子宫内膜异位症所独有,在不孕和流产妇女中有比较高的检出率。研究资料显示:原发不孕组的EmAb阳性率明显高于正常对照组,而人工流产后继发不孕组的阳性率又明显高于原发不孕组,说明人工流产可能与子宫内膜异位症形成有关,亦可能因人工流产后易形成慢性炎症,经血倒流,内膜碎片作为“外来异物”被体内免疫系统识别,刺激机体产生巨噬细胞。活化的巨噬细胞和NK细胞可吞噬子宫内膜细胞并产生EmAb和释放某些细胞毒性因子如白介素、肿瘤坏死因子、干扰素等,以阻抑早期孕卵和胚胎发育而致不孕和早期流产。
　　1·4·3　抗心磷脂抗体(anticardiolipin antibody, ACA)　ACA是一组自身免疫性抗体。正常情况下,带负电荷的磷脂不被免疫识别。一旦暴露,即可与机体免疫系统产生各种抗磷脂抗体,它可以激活血小板,形成血栓,引起母—胎间血液循环障碍,胎盘与母体间的物质交换和屏障功能下降,造成流产;它还能作用于滋养细胞表面依赖性抗原,影响绒毛粘附、分化及细胞滋养层的浸润,使合体滋养层形成不足,导致子宫对胚胎的接受性降低,影响受精卵着床,引发不孕。人工流产手术,尤其人工流产术次数的增加,损伤、感染的机会也会增加,暴露了与磷脂抗体作用的抗原位点,抗原抗体结合,产生具有破坏性的免疫反应。复发性流产中,抗心磷脂抗体阳性者为15·6％~42％,其妊娠失败率可高达89％~96·8％。同时,反复人工流产手术也可使女性生殖道免疫系统屏障被破坏,降低妊娠期母体对胎儿的免疫耐受,加重ACA对母—胎的损伤。复发性流产或反复胎儿死亡者ACA升高比较显著,最终导致继发性不育。

　　2　人工流产对再次妊娠和分娩的影响
　　人工流产作为避孕失败的一种补救措施,虽较安全,但人工流产术后再次妊娠使产科并发症也相应增加。特别是近年来,随着青少年人工流产人数和重复人工流产次数的增多,再次妊娠时的产科并发症也逐渐增多。主要的影响因素包括以下几个方面。
　　2·1　对先兆流产、自然流产的影响　人工流产手术是一种有创性手术,术中负压吸引及搔刮可能损伤子宫内膜基底层,甚至肌层。同时,由于流产后子宫内膜创面可使细菌侵入,易致子宫内膜炎,使基底层受损,造成再次妊娠时蜕膜发育不良,发生自身衰亡而致流产率增高。国内的许多临床观察都显示,手术流产组的自然流产率高于无手术流产组,说明有人工流产史的妇女其子宫内膜可能受损或感染,使部分底蜕膜发育不良,影响孕卵发育,导致流产率高于对照组。药物流产后的妇女,虽然再次妊娠时的自然流产率明显低于手术流产者,但仍然高于无流产史者,可能是药物流产后阴道流血时间长,导致子宫内膜炎的机会明显增加由此会影响再次怀孕时蜕膜的发育。有研究证明,曾有一次药物流产史的孕妇与初次妊娠者比较,先兆流产发生率无统计学差异。但是,先兆流产的发生还与孕妇自身的卵巢功能、孕早期的感染和胎儿染色体异常等有关,故要得出肯定的结论,需要作进一步的研究。
　　2.2　对胎盘及产后出血的影响　人工流产对再次妊娠产后出血的影响与手术操作中的创伤有关,与胎盘的异常密切相关。有人工流产史的产妇其子宫内膜可能受损或感染,使部分底蜕膜发育不良,影响胎盘种植,导致胎盘粘连、残留,甚至胎盘植入,使胎盘剥离困难,造成一系列的并发症,如产后出血等。人工流产后可造成子宫内壁损伤并形成瘢痕,使内膜面积减少,再次妊娠时胚胎为获得足够的营养,胎盘面积增加,形成前置胎盘。
　　2.3　对早产的影响　美国的一项病例对照研究表明,有人工流产史的妇女发生早产是无人工流产史妇女的2·7~4·6倍。引起早产的因素较多,其中宫颈因素为一重要方面。人工流产时被动、机械地扩张宫颈可能引起宫颈不同程度损伤,人工流产时扩张宫颈内口过快、过猛,尤其是初产妇宫颈窄、紧,可造成宫颈不同程度损伤;中期妊娠流产时,宫颈内口常被扩张到10~12号Hegar探条,子宫峡部受到强力的机械损伤,术后机能不易恢复,致使子宫内口松弛,从而导致以后妊娠流产或早产。人工流产次数越多,与本次妊娠的间隔时间越短,对宫颈损伤越大,越易导致早产。

　　综上所述,非意愿性妊娠后人工流产,尤其是青少年女性人工流产、未产妇人工流产和多次重复流产,对于再次妊娠有多方面的不良影响。故不希望生育的夫妇应采取有效的避孕措施,避免或减少育前人工流产,从而减少输卵管阻塞的机会,减少再次妊娠时的并发症。