【摘要】　目前尚无早期诊断卵巢癌的理想方法,现在已知卵巢癌的高危人群包括:大于50岁者;未婚,未孕,不哺乳者;使用促排卵药的不孕症患者;高动物脂肪、高蛋白和高热量饮食者,具有卵巢癌及其他恶性肿瘤家族史者。为了早期诊断卵巢癌,建议对上述高危人群定期筛查,筛查手段包括:仔细的病史询问及盆腔检查、超声检查、肿瘤标记物测定等。
     【关键词】　卵巢肿瘤;诊断;综述文献
　　卵巢癌的早期诊断对患者的预后非常重要,早期卵巢癌(Ⅰ期)患者5年存活率可达90％以上,而晚期卵巢癌(Ⅲ、Ⅳ期)仅15％～20％。如将目前早期卵巢癌的诊断率由25％提高至75％,则可减少癌死亡人数的50％。但卵巢癌的早期诊断非常困难。近年来国内、外学者都在努力寻找切实可行的早期诊断卵巢癌的方法。通过筛查发现早期卵巢癌是最理想的方案,但由于卵巢癌在人群中发生率较低,如作一般的人群筛查,则不仅耗资大、不易推行,而且可能因过分的干预带来一些不必要的并发症。目前认为筛查对有卵巢癌
高危因素的高危人群是一种切实可行的方法1。
　　1　卵巢癌的高危人群
　　1.1　高龄　50岁以上妇女发生率明显升高。
　　1.2　未婚或晚婚、不育或少育、不哺乳者　排卵与卵巢癌的发生呈正相关,孕次与卵巢癌的发生呈负相关。据Whtte2more等报道每次足月妊娠都可降低14％～22％发生卵巢癌的危险性。哺乳可抑制排卵,哺乳的妇女与未产妇女相比其危险性可减少60％,与产后未哺乳的妇女相比其危险性可减少40％。
　　1.3　应用促排卵药物的不孕症者　应用药物促排卵治疗无排卵不孕者可增加排卵,因而增加卵巢癌发生的危险性。采用促排卵药物治疗不孕症患者与未治疗者相比,发生卵巢癌的危险性高。
　　1.4　高危因素饮食者　饮食与卵巢癌的发生有关,高动物脂肪、高蛋白、高热量饮食可增加卵巢癌的危险性,而多食蔬菜,胡萝卜,谷物,碳水化合物,维生素A、C和富含纤维素的食物可减少卵巢癌的发生。Gramer等认为,食用多量的半乳糖可致卵巢癌,原因是半乳糖212磷酸尿苷酰转移酶不足而使血液中半乳糖浓度过高,后者可使性腺机能减退,从而引起促性腺激素产生过多,因而发生卵巢癌危险性增加。
　　1.5　卵巢癌家族史　卵巢癌发生率和卵巢及其他器官恶性肿瘤的家族史之间有相关性。具有卵巢癌家族史的一级家属(包括母女、姐妹)患卵巢癌的危险性较一般人群高50％。Seltzer2报道,在卵巢癌患者的一级亲属中,卵巢癌危险性为5％,如果1例妇女一级亲属中有2例或2例以上患卵巢癌,则其危险性增至7％。虽然与遗传因素有关的卵巢癌仅占卵巢癌总数的2.5％～7％,但不容忽视。具有遗传性卵巢癌家族史的家族谱系有三种类型:具有卵巢癌特殊位点的家族、乳腺卵巢癌家族、遗传性非息肉病结肠癌家族。其共同特点是常染色体显性遗传,卵巢癌发病年龄较散发病例年轻,癌组织分化差,患者预后差。遗传性卵巢癌综合征患者发生卵巢癌的危险性为50％3。
　　2　筛查卵巢癌的手段
　　2.1　详细的病史询问及仔细的盆腔检查　虽然卵巢癌患者在早期常无明显症状与体征,但基本的临床病史询问与常规体检及妇科盆腔检查仍极为重要,有可能藉以发现恶性卵巢肿瘤的“蛛丝马迹”。在询问病史时要特别重视有无前述高危因素。妇科盆腔检查包括双合诊或腹部、直肠、阴道三合诊,是妇女体检必需进行的。由于盆腔检查简单方便,而且可同时行宫颈细胞学检查等优点,因此,这是广泛应用的卵巢癌筛查方法之一。
　　2.2　超声检查　超声检查可清晰显示盆腔器官及病变的图像,根据所测卵巢的大小、形态、血流和血管分布可早期发现卵巢病变。随着超声技术的发展,超声检查对评价卵巢病变将起更重要的作用4。目前临床应用的超声检查有经腹超声检查(transabdominal sonography or transabdominal  ultrasonogra2phy,TAS)、经阴道超声检查(transvaginal ultrasonography  ortransvaginal sonography,TVS)、彩色多普勒血流显像(colorDoppler blood flow  imaging,CDFI) 、三维超声成像(three2dimen2sional 　ultrasound imaging,3DUI)等。
　2.2.1　TAS　正常卵巢声像图为均质性低回声,椭圆形、边缘光滑。正常绝经后妇女的卵巢体积用椭圆形公式计算(长×宽×厚×0.523)约为3.7cm3。使用TAS筛查卵巢癌最早是1989年由Campbell等提出,他们检查了5 497例18～79岁的无症状妇女,共发现5例Ⅰ期卵巢癌,另外发现379例良性肿瘤。但是,TAS需要一定时间充盈膀胱才能检查,过度的膀胱充盈可导致患者不适,而且<2cm的病变或盆腔底部的卵巢TAS难以发现。
　　2.2.2　TVS　TVS具有下列优点:(1)TVS探头接近盆腔内结构,可用较高频率的探头(如5,7.5, 10MHz), 提高分辨力而明显改进图像质量,能获得较TAS更多的对诊断有用的信息,有助于鉴别卵巢良恶性病变;(2)TVS不需患者充盈膀胱作为声窗,因而减少了患者的不适并节约了时间;(3)对于过度肥胖、术后盆腔脏器粘连引起盆腔内结构不清或肠胀气等影响TAS的患者,TVS尤为适用。TVS的缺点是:(1)TVS显示视野较小,对于大的盆腔肿块难窥全貌,不能全面或良好显示结构;(2)未婚者、有阴道炎症、阴道流血者等不适合TVS。如将TAS与TVS结合应用,可取长补短。目前较先进的超声仪器均配备经腹探头和经阴道探头。95％绝经前和85％绝经后妇女的卵巢TVS可准确显示其大小及形态。对卵巢恶性肿瘤的声像特征(如乳头、壁厚、分隔不均匀回声等)TVS较TAS更易显示,对术前提高卵巢肿瘤良、恶性鉴别诊断具有较大的临床价值。卵巢癌的TVS图像特点为实性或囊实性,分隔厚,囊腔内或表面乳头状,双侧性,伴有腹水和无光泽的肠袢等。TVS尤其适合于绝经后妇女的筛查,因绝经前妇女的卵巢大小随月经周期变化,而正常绝经后妇女的卵巢大小相当恒定。通过TVS可计算卵巢的体积。绝经后妇女如卵巢体积≥8cm3或绝经前妇女卵巢体积≥18cm3应视为异常。为了提高分辨良、恶性卵巢肿瘤的准确性,许多学者提出了一系列声像学标准,然后根据总的评分预测肿瘤的良、恶性,以下是比较公认的评分方法5,6。Sassone等的评分方法见表1,如以≥9分为恶性判断指标,则此评分方法的特异性为83％,敏感性为100％。
表1　Sassone等评分方法
评分内壁结构(mm)壁厚(mm)隔厚度(mm)回声
1光滑<3无无
2不规则<3≥3<3低
3乳头≥3极厚≥3低回声中有中等回声
4不易分清--混合回声或强回声
　　Lerner等的评分方法见表2,经对312例患者TVS检查证实,良性肿瘤评分均值为1.8分,低度恶性肿瘤为3.9分,恶性肿瘤为5.6分,均值间差异有高度显著性。当以≥3分为判断恶性的标准时,TVS诊断的敏感性为96.8％,特异性为77％,阴性预测值率为29.4％,阳性预测值率为99.6％。
表2　Lerner等评分方法
参数
评分
0 1 2 3
壁　厚　
平滑或小、不
规则<3mm-
实性乳头≥3mm
声　影有无--
分　隔　无或薄(<3mm)厚(≥3mm)--
回声性质无
回声或
低回声-
-
混合回声
或强回声
　　2.2.3　CDFI　CDFI可显示被检查部位的血流信息。常用阻抗指数(RI)或脉冲指数(PI)表示。RI=(A-B)ΠB,PI=(A-B)ΠM。(A:收缩期峰血流速度,B:舒张期末血流速度,M:平均血流速度)。
多数学者认为,血管阻力降低是肿瘤发生早期阶段的指标,表现为RI或PI降低,应用CDFI可以测出,Fleischer等报道7,32例卵巢良性肿瘤的平均PI=1.8±0.8,11例卵巢恶性肿瘤的平均PI=0.8±0.6,二者PI值差异有显著性(P<0.05)。Dawko等报道,良性卵巢肿瘤的平均PI=0.65±0.08,恶性卵巢肿瘤的平均PI=0.35±0.03,二者差异也有显著性(P<0.001)。经阴道彩色多普勒血流显像(transvaginalcolor Doppler flow imaging,TVCDFI)是TVS的进一步发展,Kur2jak等采用TVC　DFI对14 317例无症状或症状轻微的妇女进行卵巢癌筛查。发现卵巢恶性肿瘤56例,其中7例为Ⅰ期卵巢癌,624例为附件良性包块。Kurjak认为,肿瘤内部新生血管的特异性血流图将为早期卵巢癌的诊断提供新参数,TVCDFI的应用可进一步降低TVS的假阳性率。目前,以PI<0.1或PI<0.4作为诊断卵巢恶性肿瘤界值为多数学者所采纳。然而,研究也发现良、恶性卵巢肿瘤的PI及RI值分布有明显的交叉重叠。正常的卵巢和良性肿瘤内的血流也可表现为PI、RI低值,部分良性肿瘤也可表现出血流量增加。为减少超声检查的假阳性率,增加筛查的特异性,应将CDFI所提供的参数与灰阶超声检查的结果综合分析8。
　　2.2.4　3DUI　B型超声检查只能提供被检查器官的切面图,而3DUI可提供额面图,从另一个解剖方位提供器官的解剖学信息。因此,3DUI的三维图提供被检查器官的空间信息更为丰富。三维图较二维图有下列明显的优势:(1)三维图显示的肿瘤占据空间位置优于二维图;(2)三维图内部结构优于二维图。三维图可直接显示实性肿瘤的回声情况,对囊性肿瘤可直接显示肿块内的多房分隔和囊腔内壁的小乳头状肿物,对判断卵巢良、恶性肿瘤能提供初步的诊断依据;(3)三维图像中肿瘤的边界显示优于二维图像。分析观察旋转的三维图像,有助于了解卵巢肿瘤包膜的厚薄度、透明度、光滑度,以及有无乳头等。因此,3DUI有助于恶性肿瘤的早期诊断。
　　2.3　肿瘤标记物检测　肿瘤标记物(tumor markers,TMs)不仅可用于诊断恶性肿瘤,也可用于评估疗效及早期发现复发癌。近年,新的TMs不断增加,应用范围也在逐渐扩大9,10。
目前在临床上应用的TMs主要有以下几种。
　　2.3.1　胎儿胎盘蛋白TMs　(1)绒毛膜促性腺激素(hCG):hCG是胎盘绒毛产生的一种糖蛋白激素,其结构由αβ、两条肽链组成。β链为其特异部分。hCG对卵巢绒毛膜癌是极好的TMs;(2)碱性胎蛋白(BFP):血清中BFP正常值在75μgΠL以下,许多恶性肿瘤的血清BFP升高。BFP与其他TMs组合可提高诊断卵巢癌的阳性率;(3)甲胎蛋白(AFP):AFP是胎儿的一种生理性血清糖蛋白,成年人血清AFP<10μgΠL。AFP是卵巢内胚窦瘤极为理想的标记物;(4)胎盘蛋白24(P