摘要   Ⅳ期卵巢上皮癌患者存在盆腔外转移病灶，尚未有公认的理想的治疗方案。在Ⅳ期卵巢癌中肿瘤细胞减灭术达到理想程度是可行的，并且在延长生存期和改善生活质量方面有积极意义。手术的范围应视病人的具体情况而定并尽可能使术后残留灶小于2cm。为达到Ⅳ期卵巢癌的满意的肿瘤细胞减灭术应强调术前改善患者的全身情况和行先期化疗以利于手术切净肿瘤。 
      关键词  肿瘤细胞减灭术  卵巢上皮癌 
  
      卵巢癌是发病率及死亡率均很高的妇科肿瘤，许多患者在初次诊断时即为Ⅳ期卵巢癌。Ⅳ期卵巢癌患者的病灶除盆、腹腔外，尚有远处的转移，肿瘤细胞减灭术作为当前治疗卵巢上皮癌常用方法之一，但对Ⅳ期卵巢癌的治疗作用尚在探索中。随着近年肿瘤细胞减灭术在治疗Ⅳ期卵巢上皮癌上已采用，现就肿瘤细胞减灭术在治疗Ⅳ期卵巢上皮癌的作用做综述。 

       Ⅳ期卵巢上皮癌肿瘤细胞减灭术的范围 
      目前肿瘤细胞减灭术的研究多集中于Ⅲ期或以下期别的卵巢癌，而研究Ⅳ期卵巢癌的手术治疗很少。Ⅲ期或以下期别卵巢癌治疗方法基本统一，即理想的肿瘤细胞减灭术加上有效的化疗可达到较满意的效果[1、2、3]。但由于Ⅳ期卵巢癌患者存在盆、腹腔外病灶，造成肿瘤细胞减灭术的局限性。因此，利用肿瘤细胞减灭术来治疗Ⅳ期卵巢癌的作用尚有争议。自从Goodman等[4]第一次专门报道Ⅳ期卵巢上皮癌采用肿瘤细胞减灭术治疗后，最近许多报道表明，在Ⅳ期卵巢癌中肿瘤细胞减灭术达到理想程度是可行的，并且在延长生存期和改善生活质量方面有积极意义[5-16] 。
      目前Ⅳ期卵巢上皮癌肿瘤细胞减灭术的范围尚无统一模式，应根据患者个人情况和医疗技术水平来选择手术范围。Ⅳ期卵巢上皮癌肿瘤细胞减灭术的范围大致要求：全子宫、双附件及盆腔肿块切除、大网膜切除、阑尾切除、肝、脾、肠道等转移灶的切除、腹主动脉旁及盆腔淋巴结清扫。理想的肿瘤细胞减灭术即尽可能切除病灶，使残留癌灶≤2cm。但Ⅳ期卵巢癌患者大部分有广泛的转移，如癌灶转移到肝、胸膜、肺、纵隔、颈部、腋窝及锁骨上淋巴结，甚至转移到脑及骨骼。因此，如果在手术同时处理远处转移癌灶是Ⅳ期卵巢癌一个很棘手的问题。Scarabelli等[11]总结66例晚期卵巢上皮癌行肿瘤细胞减灭术时切除乙状结肠及直肠，使残留病灶≤2cm，术后予铂类为主的化疗6个疗程，结果提示术后无肉眼可见病灶者（24例）2年生存率为100％，残余病灶≤1cm者（28人）2年生存率为77.3％，残余病灶＞ 1cm者（14例）2年生存率为0，二次探查术时发现65.1％（43例）复发在腹部，29.8％（19例）复发在肝脏，4.5％（3例）复发在盆腔，故在行卵巢癌肿瘤细胞减灭术时行乙状结肠及直肠切除是有意义的，并认为残余病灶大小和侵犯器官的程度是影响死亡及肿瘤复发的最重要的预测因素。
　　Parazzini等[17]分析456例晚期卵巢上皮癌病人在行腹主动脉旁和/或盆腔淋巴结清扫的情况，发现161例（35.3％）淋巴结为阳性，Ⅳ期患者明显高于Ⅲ期患者，总的三年生存率阴性组为46.2％，阳性组为44.6％,对于术后残留病灶小于1cm者经化疗后，三年生存率阴性组为66.2％，阳性组为62.4％，比较均无显著性，认为盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结阳性与晚期卵巢上皮癌预后无关，故对Ⅳ期卵巢上皮癌患者是否要行盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结清扫是有争议的。而对Ⅲ期卵巢癌患者，Kikkawa等[18]认为行盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结清扫是有意义的。
　　Chen LM等[19]对35例卵巢上皮癌患者在肿瘤细胞减灭术时行脾脏切除作回顾性分析，第一次行肿瘤细胞减灭术时发现15.4％病例有肿瘤侵犯脾实质，二次减灭术时有77.3％病例出现肿瘤侵犯脾实质，中位生存期为41个月，故认为卵巢上皮癌对脾实质的侵犯率很高，而且行脾切除术后中位生存期亦较长，对Ⅳ期卵巢上皮癌行肿瘤细胞减灭术时行脾切除是值得考虑的。Bristow等[8]报道86例Ⅳ期卵巢上皮癌患者有37例（占44％）有肝实质的转移，有7例在肿瘤细胞减灭术时行肝转移瘤的切除，有6例因患者一般情况不允许而行肝转移瘤的活检术。
　　Kawana等[20]报道一例卵巢上皮癌引起的多发性脑转移病例，伴有锁骨下淋巴结转移及恶性胸水，经行肿瘤细胞减灭术，包括切除锁骨上淋巴结及脑部两个较易切除的病灶，然后对脑部无法切除的病灶作γ—刀放疗，放疗量为30GY，并辅助予9个月以顺铂为主的化疗，使这患者临床完全缓解期27个月，有21个月生活质量较好，并未发现大脑外的复发病灶。Naik等[16]为探讨理想的肿瘤细胞减灭术在Ⅳ期卵巢上皮癌患者的作用，对37例病人作调查，有23例（62％）转移灶单独在肝脏，16例（43％）使残余病灶＜2cm，6例（16.2％）使残余病灶＜1cm ，7例（22％）在术后50天死亡，平均生存期11个月，2年及5年生存率分别为23％和9％，故认为对转移灶作理想的肿瘤细胞减灭术，特别是肝脏的转移灶，尚有意义。
      因此,对Ⅳ期卵巢癌患者采取积极的理想的肿瘤细胞减灭术是获得良好临床效果的重要手段，其理由是基于：①去除大量肿瘤组织后，剩余肿瘤组织中有较高比例细胞进入增殖期，而对化疗敏感，易产生疗效；②大的肿瘤团块血供较差，对化疗耐药。去除大的肿瘤团块后可改善血供，提高化疗敏感性；③去除大量肿瘤组织，肿瘤细胞呈指数性减少，剩余较少部分易被术后治疗根除。 

     Ⅳ期卵巢上皮癌肿瘤细胞减灭术的注意事项 
     Ⅳ期卵巢上皮癌患者理想的肿瘤细胞减灭术手术难度大，医疗技术水平要求高，手术后的并发症多，患者一般情况差，加上部分病人从初次诊断为卵巢癌到有远处转移，经历手术及多疗程化疗，使这类病人经济有一定的困难，这些条件都制约了肿瘤细胞减灭术的执行，所以这种手术不能利用固定的手术范围盲目地开展。因此，已有文献报道提出IV期即巢上皮癌肿瘤细胞减灭术的注意事项。它们包括：(1)必须注意患者的一般情况，术中所见的具体情况，术后是否会发生严重并发症等作综合分析。Ⅳ期卵巢癌的患者多伴有相对明显的恶液质，因此，不能过分强求达到彻底的肿瘤细胞减灭术而不顾患者的一般情况和手术并发症的发生。只有在患者一般情况好，手术不会出现严重并发症的情况下，肿瘤细胞减灭术才是可行的。如果条件允许，也可行远处病灶的切除。
　　Suzuki[13]报道一例卵巢上皮癌患者经肿瘤细胞减灭术后出现大脑左额叶的转移，其余部位无病灶，行大脑转移灶切除后行全脑放疗及全身铂类为主的化疗，近期治疗效果很好。(2)术前做必要的有效的先期化疗，则能够使更多的患者承受肿瘤细胞减灭术。专家建议对Ⅳ期卵巢癌先作辅助性化疗2-4个疗程后，再作肿瘤细胞减灭术和术后补充化疗，效果好[7、21]。
　　Munkarah等[7]认为，Ⅳ期卵巢上皮癌患者术前经以铂类为基础的化疗2-4疗程，有部分患者能达到成功地进行肿瘤细胞减灭术，这主要是前期化疗一方面使腹腔内的大块病灶有所缩小和周围脏器粘连有所松动，便于手术切净，另一方面可达到抑制盆腔外远处小的转移灶，并能达到改善全身状况的目的。(3)Dauplat等[22]认为Ⅳ期卵巢癌患者行肿瘤细胞减灭术，不但损伤很大，而且预后差，并发症多，而建议对Ⅳ期卵巢癌患者应以化疗为辅助的间隔性肿瘤细胞减灭术，这样不但能使部分患者能承受肿瘤细胞减灭术，而且对预后是有意义的。因此，为达到Ⅳ期卵巢癌的满意的肿瘤细胞减灭术应强调术前改善患者的全身情况和行先期化疗以利于手术切净肿瘤。 

     Ⅳ期卵巢上皮癌肿瘤细胞减灭术的效果与对预后的影响 
    Liu等[5]对1984~1995年诊为Ⅳ期卵巢癌患者53例进行回顾性分析，结果是47例为上皮性癌，14例（30％）能成功地进行肿瘤细胞减灭术，她们的中位生存期为37个月，而未能成功进行肿瘤细胞减灭术者中位生存期17个月（p=0.0295）。Munkarrah等[7]报告108例Ⅳ期卵巢上皮癌患者的治疗及随访情况，92例行手术治疗，31例（34％）成功地进行肿瘤细胞减灭术，指出肿瘤细胞减灭术是治疗Ⅳ期卵巢癌的重要方法，能成功地行肿瘤细胞减灭术者中位生存期25个月，与术后残余大块病灶（>2cm）者15个月有显著性差异(p=0.02)。1999年，Bristow等[8]对84例Ⅳ期卵巢上皮癌患者作回顾性分析，总中位生存期18.1个月，能成功进行肿瘤细胞减灭术者(残余病灶≤1cm)占总人数的30％，其中位生存期38.4个月，与术后残余大块病灶者(>1cm)10.3个月有显著性差异(p=0.0004)。
　　Zang等[12]报道71例Ⅳ期卵巢癌行肿瘤细胞减灭术，30例（42.3％）术中使残留病灶≤1cm，41例（57.7％）术中使残余病灶＞1cm，前者5年生存率14.1％，中位生存期23个月，后者5年生存率为0，中位生存期为9个月，前者中位生存期与后者中位生存期比较有显著性差异（p=0.0001）。Akhira等[15]总结225例Ⅳ期卵巢上皮癌患者的治疗情况，70例（31.1％）能行理想的肿瘤细胞减灭术，生存期32个月，较作次理想的肿瘤细胞减灭术者生存期16个月有显著性差异。理想的肿瘤细胞减灭术在Ⅳ期卵巢上皮癌的治疗中能改善生活质量及延长生存期方面有积极的作用，但有许多与预后相关的因素。
　　Curtin等[6]和Markman等[23]认为年龄≤65岁及手术后使残留癌灶≤2cm是影响Ⅳ期卵巢上皮癌肿瘤细胞减灭术的效果最重要的因素。而Schwartz等[24]认为理想的肿瘤细胞减灭术和多疗程（6疗程）的化疗是影响Ⅳ期卵巢癌最重要的预后影响因素。Bristow等[8]对84例卵巢上皮癌患者作回顾性调查，认为肿瘤细胞减灭术使肝内、外转移癌灶都≤2cm者中位生存期为50.1个月，肝外转移病灶≤2cm而肝内转<