子宫颈上皮内瘤变( cervical intraepithelial neoplasia,CIN)是与子宫颈浸润癌相关的一组癌前病变,能反映子宫颈癌发生发展中的连续过程。研究表明, CIN具有两种不同的生物学行为:其一是由病毒引起的病变,常自然消退,很少发展为浸润癌;另一种是多因素(包括病毒)诱发的病变,具有癌变潜能,可能发展为浸润癌。近年来,由于较广泛的进行宫颈癌防癌筛查,大多数宫颈病变发现时均在不 典型增生、原位癌及早期浸润癌阶段,而且妊娠合并CIN的病例亦较为常见。
      通常认为,妊娠合并子宫颈鳞状上皮内瘤变常由HPV感染所致。妊娠期间,高雌激素水平使宫颈发生了显著性变化:宫颈体积增大,柱状上皮向宫颈管阴道部生长,暴露于阴道酸性环境,鳞状上皮化生,这被推测为宫颈病变的诱因。同时易患各种病毒感染也被认为是宫颈病变的诱因之一。
各种研究对宫颈病变的发病率报道不一。妊娠期宫颈异常脱落细胞发生率约0·93％ ~5％,发生率与非孕期妇女相似,其中约86％为低度鳞状上皮内病变( low squamouintraepithelial  lesion, LSIL), 14％为高度鳞状上皮内病变(high squamous intraepithelial lesion,HSIL)。妊娠合并浸润前期癌的发生率高达0·016％ ~0·13％。
      在妊娠期宫颈组织学变化有如下特点使CIN及宫颈癌诊断困难: (1)腺瘤样增生与微腺型增生,后者组织表现与腺癌相似,易误诊为腺癌。(2)A-S反应:个别腺体上皮细胞跳跃式分布,核增大,深染或异形。(3)鳞形上皮变化基底旁细胞增生,不成熟,有核分裂相,与宫颈癌不易区别。CIN转归有3个方向:消退或逆转;病变稳定;进展为更高一级CIN甚至宫颈浸润癌。目前无证据表明妊娠期间CIN比非孕期更易发展为子宫颈浸润癌。大量文献表明妊娠期CIN有较高自然逆转率。尤其LSIL的转阴率较高,有学者认为其原因是孕期宫颈移行带外移,孕期易发生宫颈感染,使细胞分化不良,排列紊乱,使宫颈上皮病变的发生率增加。经阴道分娩后,脱落的宫颈上皮细胞局部修复免疫力提高,这对自动降低宫颈病变分级起了重要作用。
    1　妊娠期CIN筛查及监测
    妊娠期CIN筛查及监测方法主要有以下几种。 
    1·1　细胞学检查　目前宫颈细胞学检查为最普遍的普查方法。有学者认为妊娠期的宫颈细胞学涂片筛查与非孕妇女的普查有相同的效果,而妊娠是一个促使妇女就诊、得到规范诊治的良好时机。很多妇女妊娠前已1年以上甚至从未作过妇科检查,所以妇产科医生应把握产前检查的时机。美国疾病预防与控制中心(CDC)于1998年及2002年均提出: 1年以内未行宫颈细胞学检查的孕妇应在首次产前检查时行宫颈防癌涂片。正常的宫颈不会因为行涂片检查诱发大出血,更不会因此诱发流产。少量出血经局部压迫、止血治疗后即好转。但也有报道宫颈涂片细胞学检查对CIN筛查敏感性很低,主要是因为妊娠期宫颈增大,宫颈暴露困难,宫颈表面分泌物增多,导致宫颈细胞学检查假阴性率提高。
      1·2　阴道镜检查及醋酸白试验　阴道镜检查目前广泛应用于非孕期妇女CIN的筛查,但妊娠期宫颈明显蜕膜样变与早期浸润癌十分相似,这使阴道镜检查很困难。有研究显示,只作阴道镜检查将低估宫颈上皮内瘤样病变危险性。
      但宫颈涂片检查和阴道镜检查基础上加用醋酸白试验敏感性可达60％,故妊娠期CIN筛查在细胞学基础上追加阴道镜检查及醋酸白试验,将大大提高敏感性。
      1·3　阴道镜下活检　在病变严重程度方面, 95％镜下活检诊断与最后诊断相符。妊娠期宫颈血管丰富,宫颈活检有出血的危险性,但延长宫颈压迫时间可减少并发症发生。因此对于宫颈涂片异常的妊娠妇女进行阴道镜下活检是安全可靠的。
      2　处理
      多数研究证实,妊娠不是加速宫颈病变进展的危险因素,绝大多数病变均于产后自行缓解或无进展,仅有6％ ~7％的患者病变升级。故多数国外学者认为,妊娠期宫颈病变可予保守性处理。细胞学异常的孕妇可以通过阴道镜检查基础上加用醋酸白试验做出初步诊断,并定期严密随访。如上述检查不能除外有早期浸润癌的存在时,因妊娠期宫颈的血供丰富,建议在阴道镜下于显著异常的区域取少量
组织活检,不做颈管诊刮。妊娠期的LSIL,通常无须活检,病情进展几率很小。HSIL治疗个体化,取决于产妇孕周、病变位置及范围,可选择孕期2~4周复查1次宫颈涂片,而不需反复行宫颈活检或宫颈锥切,以减少出血和感染,但在孕中期、病变范围大及位置深者可用宫颈锥切治疗。CIN一般不需要终止妊娠。如对妊娠期CIN进行手术治疗,方法有宫颈锥切和宫颈电环切除术(LEEP)治疗,妊娠期锥切并发症发生率较高,主要有严重出血、尿道损伤、自然流产、宫颈阴道穹窿损伤,除非镜下可疑早期浸润癌或涂片中查见癌细胞,妊娠期宫颈锥切应限制使用LEEP。一般认为,产后2个月妊娠期的宫颈变化恢复正常,故应于产后2个月行阴道镜及活检,根据病理结果,按妇科治疗原则处理。即使产后复查正常的妇女,仍是远期CIN复发的高危人群,故应严密随访,随访时间至少5年。
     3　分娩方式 
     宫颈癌前病变及原位癌的稳定状态与分娩方式无关,分娩方式的选择取决于产科指征,无特殊指征的患者仍以阴道分娩为宜。有研究认为宫颈原位癌的患者,阴道分娩后病变稳定率仍为88％,阴道分娩有利于病变缓解。总之,妊娠CIN有较高发生率,应将1年之内未行防癌普查的孕妇纳入产前检查常规,或作为孕期常规筛查,以提高妊娠合并宫颈病变的检出率。细胞学检查异常追加醋酸白试验及阴道镜检查,可获得较高敏感性。如有必要,阴道镜下活检是安全可靠的。妊娠期CIN宜采用保守治疗,但必须严密随访。