所谓辅助生殖技术(assistedreproductivetechnology,ART)是指所有涉及体外操作人的卵子和精子或胚胎,以达到妊娠目的的方法。按照这个定义,1790年JohnHunter将一位尿道下裂患者的精液采集后注入患者妻子的阴道内使其成功怀孕(artificialinseminationbyhusbandseme-
n,AIH)以及1844年WilliamPancoast用一位捐赠者的精子使一位妇女受孕(artificialinsemina-
tionbydonorsemen,AID),也应归入ART的范畴。当然学术界一般是以世界第1例试管婴儿———体外受精及胚胎移植(invitrofertilizationandem-bryotransfer,IVF+ET)作为ART划时代的里程碑。近二十几年来,ART技术发展飞速,包括20世纪80年代的胚胎与卵子的冷冻保存(cryo-preservation),1992年的卵胞质内单精子注射(inra-cytoplasmicsperminjection,ICSI),20世
纪90年代的着床前遗传学诊断(pre-implantationgeneticdi-agnosis,PGD),胚胎共培养技术,胚胎辅助孵化技术,睾丸精子吸取技术(testicularspermaspiration,TESA),未成熟卵母细胞体外培养技术(invitrooocytematuration,IVM)以及卵细胞核移植技术等,真可谓日新月异,层出不穷。
自1978年以来,约有200万婴儿借助ART降临人世(不包括由AIH及AID产生的孩子)。毋庸置疑,ART的崛起是生命与医学科学史上一次革命性的飞跃,其意义不仅是为千百万不育患者带来福音,而且还大大地推动了对人类配子与胚胎早期发育的理论研究与技术开发,ART已成为当今干细胞(stemcell)、体细胞克隆(somaticcellclone)与再生医学(regenerativemedicine)研究的重要支柱。
      值得注意的是,在ART技术突飞猛进的同时,还带来了对ART的一系列伦理、道德、法律、社会、政治与经济方面的顾虑,在学术界与国际社会引起广泛的讨论与争议,已成为一个万人瞩目的热点话题。有鉴于此,世界卫生组织邀请了来自22个国家的46位专家(包括妇产科专家、男科学家、胚胎学家、遗传学家、社会学家、伦理学家及公众代表等),组织了一次高水平的国际学术讨论会,从各个角度分析与评估了ART在技术与社会伦理层面面临的挑战,并对未来的发展趋势作一前瞻性的评估展望,在此基础上,提出了86条有操作性的工作建议,有重要的参考价值。此专著已于2002年正式出版,题目为“辅助生殖技术的现状与争议”(CurrentPracticesandControversiesinAssistedRepro-
duction:ReportofaWHOMeeting,WHO,Geneva,2002),全文可以在下列网址上下载(WWW.WHO.INT/REPRO-DUCTIVE-HEALTH)。ART的发展还在继续,ART的发展永无止境,对ART的争论也必将持续不断,永无终止。ART的新发展可以促使我们对原有的认识加以再思考,ART的新发展又将带来新一轮的思辨与争议,这是不以人们意志为转移的客观规律。
       我的观点很明确:(1)ART是人类认识世界与改造世界的一个重要标志,ART的前景与意义绝不仅限于辅助生殖,ART必将成为21世纪发育生物学与再生医学的重要支柱与动力。ART应当成为21世纪生命与医学科学研究的重点领域之一。
       (2)历史告诉我们,每一个新技术的出现,必然会带来一系列与之相关的伦理、法律与社会的思考,每个国家也必须制订既符合国际共同准则又切合国情的规范与准则。然而,制订规范与准则的目的不是限制科学与技术的发展,而应为其健康发展提供宽松有序的支撑性政策环境。同时规范与准则也不可能一成不变,必须不断审时度势,及时修订完善,与时俱进。
        (3)国际的成功经验告诉我们,为使ART走上健康发展的轨道,有必要采取以下3条措施:①建立一个多学科组成的工作梯队,只有通过多学科的参与、互补、交叉、合作与整合,才可望在ART领域不断取得突破与创新。②建立一个适合国情的,国家统筹的协调、评估与监督机制,卫生行政部门与专业学会的密切合作至关重要。③建立一个科学家、公众代表与政府决策者之间的对话平台,三者的共识是事业成败的关键。
       针对目前ART在技术与伦理层面上存在的严峻挑战,结合我国的实情,我特提出以下10个问题,以引起我们的共同关注与思考,并期盼在实践中找到解决这些问题的最佳方案。
       (1)不育是一个‘症状’还是一个‘疾病’。不育夫妇除生理负担外,还会承受哪些心理与社会压力,我们应当如何帮助不育夫妇减轻这些压力。不育是否应当作为我国医疗卫生事业中的一个重点领域,不育防治的重点研究方向是什么。
        (2)不育的发生率约为10％,其原因多种多样,还有相当一部分不育至今原因不明。生殖道感染是引致不育的重要原因之一。什么是预防与减少不育的关键所在,初级卫生保健服务能否在不育防治中发挥作用,应当发挥什么样的作用。
        (3)ART是否为解决不育的首选途径、唯一途径、最佳途径与最终途径。如何评价ART在不育治疗中的权重。ART与其它不育防治措施之间应当如何互补协调。
        (4)ART是一种比较昂贵的卫生技术,有无必要进一步开发更为简便与价格低廉的ART技术。ART在中国卫生资源的配置中应放在何种地位,如何在中国建立一个分级咨询、筛查与转诊的有效机制,以充分发挥有限卫生资源的最大效益。
        (5)目前ART的成功率还徘徊在30％左右。什么是ART成功率的确切定义,若采用的技术不同,受者条件不同,加上成功率的界定不同,这种成功率的统计是没有可比性的。另一个重要问题是目前影响成功率的瓶颈因素是什么,若欲提高成功率,在配子来源,配子收集,配子保存,配子选择,体外受精,胚胎培养,胚胎选择及优化着床环境等方面还应做哪些努力。
        (6)ICSI的发明的确是ART的一个重要突破,为解决部分难治性的男性不育症提供了新的可能,但是ICSI绕过了精子的正常选择过程,其适用对象又常常是精子数量与功能异常的男性不育患者,实施ICSI后有无可能将遗传缺陷传给下一代,甚至隔代遗传。在实施ICSI之前,应当做哪些必要的遗传筛查与咨询,选择精子的标准是什么。此外,正常情况下,精子/卵子及早期胚胎发育过程中还有基
因表观修饰(epigeneticmodification)及基因表达重编程(genomereprogramming),ICSI是否会干扰这个过程而影响正常发育。
       (7)目前对ART的主要顾虑之一是通过ART出生的婴儿是否发育正常,有无出生缺陷增加,有无功能缺陷及发育滞后,对子代成年以后的体格、生理、行为、认知及生育能力有无影响,ART是在特殊内分泌环境下采集卵子,这种高雌激素状态是否会影响受精、着床与胚胎发育。理论上可以用PGD剔除有遗传缺陷的胚胎,但遗传病种类繁多,如何确定最合适的PGD筛选指标,不同人群的筛选指标是否应当有所区别。PGD也可用于选择后代的性别,虽然多数人能够接受PGD作为避免严重遗传性疾病传给后代的手段,但如若用于性别选择将会造成严重的社会影响,这又该如何避免与制约。
      (8)ART的出现使性与生殖分离(separationofsexfromreproduction),这是对传统的家庭与亲子关系的重大挑战。若在ART中还存在第三方介入(如配子捐赠及代孕母亲),则使这种关系更为错综复杂。由此还会带来高龄生育、近亲和同性家庭生育等更为棘手的问题,应当采取哪些措施减少各种可能出现的负面影响,应当如何制定适合中国当前实情的ART伦理规范。
     (9)人的生命始于受精,还是始于着床,抑或只有出生以后才算生命的开始,如何界定受精卵与早期胚胎的地位。那些没有被采用的配子与胚胎该如何处理,是否同意将这些胚胎进行科学研究,是否可以将这些胚胎捐赠给其他的不孕夫妇,是否可以将胚胎冷冻保存以备将来所用,是否可以销毁这些胚胎,而又由谁有权来作出决定———卵子和精子的提供者、医学专家还是政策制定者,若用这些胚胎进行科学研究后取得了科研成果,谁应当是知识产权的拥有者。
     (10)我国在ART领域也已取得长足的进步,与国际水平相比,我们的主要差距在哪里,要采取哪些措施才能使我国的ART走上健康发展的轨道,才能更好地参与国际ART的研究合作与讨论。中国是一个人口大国,中国必须、应当,也可能在全球生殖医学事业中作出我们应有的贡献。