摘要：目的探讨腹腔镜联合官腔镜在不孕症诊治中的应用价值。方法 回顾分析2006年1月一2010年6月腹腔镜联合宫腔镜诊治36例不孕症患者的临床资料。结果宫腹腔镜联合检查对不孕症病因的诊断正确率为100% ,与HSG及B超检查（诊断正确率为77.8%）比较差异有统计学意义（P<0.05），宫腔镜检查发现子宫腔内病变7例均在腹腔镜监测下行相应治疗；输卵管伞端黏连或闭锁积水经腹腔镜下治疗术后输卵管通畅率较术前明显提高（P<0.05）；本组患者术后2年总妊娠率41.7% .结论宫腹腔镜联合诊治不孕症，在一次麻醉下，可以对不孕的原因全面评价并明确诊断，并且同时进行治疗，安全有效，提高手术成功率，尤其适用于输卵管远端阻塞、盆腔黏连及子宫腔内有病变的患者。
关键词：腹腔镜；宫腔镜；不孕症

　　女性不孕的病因中以输卵管、卵巢及子宫的病变为主。随着对不孕症认识的不断深入以及官腔镜和腹腔镜技术的开展和普及，许多以往通过常规的检查手段（如通液术、子宫输卵管造影等）未能发现的病变均可通过官腔镜或腹腔镜等内镜技术明确诊断并进行相应治疗，但是单一的内镜检查不论官腔镜还是腹腔镜仍存在局限性。宫腹腔镜联合应用使不孕症的病因诊断率明显提高，并可同时给予治疗，从而提高手术成功率，为诊治不孕症开辟了新途径。近5年我院采用腹腔镜联合宫腔镜手术诊治不孕症36例，取得了良好效果，报告如下。

1.材料与方法
1.1 一般资料  收集2006年1月一2010年6月宁夏医科大学总医院收治的不孕症患者36例，术前均检查排除男方因素。其中原发不孕l7例，继发不孕19例；患者平均年龄29岁，孕次0~4次；不孕时间为2~8年。所有患者术前曾行子宫输卵管造影检查（hysterosalpingography,HSG），19例提示输卵管伞端不同程度的黏连、阻塞，6例提示子宫腔内占位；B超检查2例提示卵巢囊肿，1例多囊卵巢），3例可疑子宫内膜异位囊肿，6例子宫腔内占位。

1.2 手术方法  患者月经干净3~7d内手术，全部采用气管插管静吸复合麻醉。取膀胱截石位，先行腹腔镜检查及手术，慢性盆腔炎行盆腔黏连松解术如输卵管卵巢周围黏连松解术、输卵管伞端造口术及成形术，对子宫内膜异位症行卵巢子宫异位囊肿剥除术和盆腔异位病灶电灼术，多囊卵巢行卵巢打孔术，卵巢良性囊肿行卵巢囊肿剥除术。腹腔情况矫正后，在腹腔镜直视下进行输卵管通液术，观察美蓝在输卵管内的流动情况、伞端美蓝液溢出情况，判断输卵管通畅状况。然后置人官腔镜器械行宫腔镜诊治，观察宫腔、宫颈管形态，子宫内膜、双侧输卵管开口，根据病情行子宫内膜息肉去除术、宫腔黏连分离术及子宫纵隔切除术。

1.3 输卵管通畅的判断  通畅：注入美蓝液无阻力，见伞端有美蓝液流出，输卵管无局部膨大。不畅：注入美蓝液有阻力，输卵管先膨大，再见伞端有美蓝液流出。阻塞：注入美蓝液阻力大，输卵管不胀，无美蓝液自伞端流出，如见宫角部有蓝染，壹腹部及伞端不膨大，伞端无美蓝液流出则诊断为输卯管近端阻塞。

1.4 术后处理  腹腔镜术毕冲冼腹腔后置人透明质酸钠凝胶以防腹腔黏连，手术后给予抗生素预防感染治疗。官腔黏连分离或子宫纵隔切除术后置宫内节育环1枚，3个月后取出，同时人工周期3个月，停药3个月后建议受孕。盆腔子宫内膜异位症者，根据诊断分期及严重程度，建议尽早受孕或予以孕三烯酮药物治疗3个月。多囊卵巢、子宫内膜息肉等患者，术后建议尽早受孕。两侧输卵管均为近端阻塞者l例，建议选择行输卵管介入复通术或行体外受精胚胎移植治疗。手术后随访3个月至年，观察术后妊娠情况。

1.5 统计学方法  应用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验及Kruskal—wallisH秩和检验，P<0.05表明差异有统计学意义。

2  结果
2.1 宫腔镜和腹腔镜检查结果
   宫腔镜检查发现子宫腔内病变7例，其中子宫内膜息肉3例，原发不孕2例和继发不孕1例；宫腔黏连2例，为继发不孕；子宫纵隔畸形2例，原发不孕1例，继发不孕1例。在29例宫腔正常者中，腹腔镜检查发现输卵管伞端黏连或闭锁积水者共例，输卵管近端黏连阻塞2例；子宫内膜异位症例，卵巢囊肿2例，PCO1例，其中慢性盆腔炎是不孕症的首要原因，原发不孕及继发不孕慢性盆腔炎患者分别占35.3%（6/17）和73.7%（14/19），其次为子宫内膜异位症、卵巢囊肿及多囊卵巢综合征。

2.2 腹腔镜联合宫腔镜检查与HSG及B超检查诊断正确率比较
    宫腹腔镜联合检查对输卵管、卵巢及子宫因素所致不孕的诊断正确率为100% ,HSG及B型超声检查诊断正确率为77.8%（28/36），两者比较差异有统计学意义（χ2 =6.891,P<0.05），见表1。

2.3 术前、术后输卵管通畅情况比较
输卵管伞端黏连或闭锁积水经腹腔镜下分离黏连并行输卵管造口术治疗术后双侧不通、一侧通畅及双侧通畅三组输卵管通畅率较术前明显增高，差异有统计学意义（Kruskal-Wallis H秩和检验，H＝19.160,P<0.05），见表2

2.4 术后妊娠率
36例患者术后随访3个月至2年，3个月内妊娠者3例，半年内妊娠者5例，1年内妊娠者4例，2年内妊娠2例，1例双侧输卵管近端阻塞患者及1例内异症患者到本院生殖中心行辅助生殖治疗，随访中1例患者已成功受孕。本组累计15例患者受孕，2年总妊娠率41.7% .

3 讨论
3.1 腹腔镜联合宫腔镜检查可提高不孕症病因的诊断率腹腔镜检查是诊断盆腔内病变最可靠的办法，有些不明原因的原发不孕患者通过影像学资料无法找到病因，腹腔镜下能发现可疑内膜异位病灶并取材活检，是诊断子宫内膜异位症的金标准；腹腔镜下通液可直视下观察美蓝液通过输卯管的全过程，是当今输卵管通畅性判断最准确的方法。宫腔镜检查被誉为诊断官腔内病变的金标准 ,可直接检视宫颈和宫腔内病变，定位取材，提高宫腔病变的诊断率。女性不孕症病因复杂，常存在宫腔或盆腔病变，如单独用官腔镜或腹腔镜检查会有漏诊，影响患者的最终治疗效果 。腹腔镜联合宫腔镜使不孕症的病因诊断更为有效及准确。本组资料官腔镜检查发现子宫腔内病变共例，其中子宫内膜息肉3例，官腔黏连2例，子宫纵隔畸形2例。腹腔镜检查发现输卵管伞端黏连或闭锁积水者共18例，输卵管近端黏连阻塞2例；子宫内膜异位症4例，卵巢囊肿2例，多囊卵巢1例。宫腹腔镜联合检查对输卵管、卵巢及子宫因素所致不孕的诊断为直视下诊断，诊断正确率为100% ,与HSG及B型超声检查（诊断正确率为77.8%比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3.2 腹腔镜联合官腔镜手术拓宽治疗不孕症的范围腹腔镜联合宫腔镜手术可同时治疗盆腔及宫腔病变，提高手术成功率，尤其适用于输卵管远端阻塞、盆腔黏连及子宫腔内有病变的患者。如腹腔镜下分离盆腔黏连、输卵管造口成形、子宫内异病灶电灼及针对多囊卵巢进行卵巢多点打孑L,宫腔镜下可行宫腔黏连分离、子宫内膜息肉摘除和子宫纵隔切除等。宫腹腔镜联合诊治弥补了单一腹腔镜或宫腔镜诊治上的不足，使患者的多种不孕因素在一次麻醉下可得到同步治疗，从而使患者能在术后半年至1年的最佳时期内，得到充分的受孕机会。除了诊治的全面、同步，宫腹腔镜联合手术还可节省患者时间，减少多次检查及手术的痛苦。本组患者输卵管伞端黏连或闭锁积水经腹腔镜下分离黏连并行输卵管造口术治疗术后输卵管通畅率较术前明显增高（P<0.05）；36例患者术后随访3个月至2年，累计15例患者受孕，总妊娠率41.7% ,较为理想。

3.3 宫腹腔镜联合手术对并发症预防的优越性宫腹腔镜联合手术，加强了对宫腔镜操作时的监视，一旦发现子宫浆膜面局部发白透亮，即刻停止操作，即使子宫穿孔,也可以在腹腔镜直视下修补，避免开腹手术，并可以及时将宫腔镜手术过程中逆流人盆腔内的液体吸出，减少过度水化综合征的发生，增加手术的安全性。本组患者手术均顺利，无子宫穿孔、水中毒等并发症发生。宫腹腔镜联合手术可以进行较高难度的宫腔镜操作，降低宫腔镜手术并发症的发生和危险性，充分体现联合手术的优越性。

　　综上所述，宫腹腔镜联合诊治女性不孕，不仅具有微创手术的优点，而且在一次麻醉下，可以对不孕的原因全面评价和明确诊断，为不孕症的进一步治疗指明了方向（如辅助生殖技术），缩短了不孕症的治疗时间；其次在诊断同时进行治疗，能明显提高手术成功率。因此，宫腹腔镜联合在女性不孕症的诊断和治疗中具有重要的临床应用价值。