重庆医科大学附属第一医院 李俊男教授

一、适时终止妊娠
1.妊娠期高血压疾病
  妊娠期高血压、非重度子痫前期,可期待至37周后终止。重度子痫前期:<26周, 经治疗病情危重者建议终止妊娠;26-28周,根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否期待治疗;28-34周,如病情不稳定,经积极治疗病情仍加重应终止妊娠,如病情稳定,可期待治疗,尤其对于孕周<32周病人建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构;对于孕周>34周的孕妇,不能忽视晚期早产儿远期影响,仍然需要结合病情综合考虑,>34周、胎儿成熟后可考虑终止妊娠,但并非达34周必须立即,进行母体-胎盘-胎儿病情程度分析和个案评估是临床难点,有的需要24h内终止妊娠,有的可以48h内终止妊娠,可获得促胎肺成熟的机会,有的可以严密监护短时间期待治疗;但若>37周后可考虑终止妊娠。子痫控制病情后可立即终止妊娠,不需再等待2小时。慢性高血压合并妊娠:不需要用药的,38-39周分娩;需要用药的,37-39周分娩;血压未控制的,36-37周分娩;慢性高血压并发子痫前期的,处理意见与子痫前期一致。

 

2.妊娠糖尿病(GDM或PGDM)
  无需胰岛素治疗而血糖控制达标的GDM孕妇,如无母儿并发症,在严密监测下可待预产期,在预产期仍未临产者,可引产终止妊娠。PGDM及胰岛素治疗的GDM,如血糖控制良好且无母儿并发症,在严密监测下妊娠至39周后可终止妊娠。血糖控制不满意,或出现母儿并发症,应及时收入院观察,根据病情决定终止妊娠时机。糖尿病伴发微血管病变或既往有不良孕产史者,需严密监护,终止妊娠是应个体化,确定胎儿肺成熟后或促胎肺成熟后及时终止妊娠。


3.妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)
  轻度ICP,孕38-39周左右终止妊娠;重度ICP,孕34-37周终止妊娠,应根据治疗反应、有无胎儿窘迫、双胎、或合并其他母体并发症等因素综合考虑。


4.胎儿生长受限(FGR)
  临床处理FGR的主要目的,首先将FGR与小于胎龄儿(SGA)区分开,其次确定是否有宫内受损或胎死宫内的风险。SGA,除了感染和基因的原因,围生结局良好。两周多普勒检查,评估生长情况,40周引产。
  FGR:采用各种方法监测胎儿安危,权衡继续妊娠胎儿受损或胎死宫内的风险及分娩面临的早产风险。若继续妊娠至足月分娩可能导致围生期患病率及脑瘫等,分娩孕周需采纳父母的意愿或按当地救治水平。
  根据FGR的级别给予不同的处理,I级37周,II级34周,III级30周,IV级26周。


5.双胎妊娠
  根据双胎的类型终止妊娠的时机不同:双绒双羊无并发症,38周-40周前终止;单绒双羊无并发症,37-38周终止;单绒单羊,32-34周终止;复杂性双胎,32-36周终止;双胎其中一胎死亡,根据孕周和并发症个体化处理。


6.胎盘或子宫因素
  前置胎盘:36周-38周前终止;前置胎盘并胎盘植入:34-36周终止;古典式剖宫产:36周-38周前终止;子宫肌瘤剔除术后需行剖宫产者:36周-39周前。


7.未足月胎膜早破
  孕周<24周,建议放弃。24周-28周前,多不主张继续妊娠,可以根据孕妇本人及家属的意愿终止妊娠。孕28周-34周前,无继续妊娠禁忌症,应保胎、延长孕周至34周。34周后胎膜早破,是否延长孕周至35周尚无统一定论,建议根据孕妇本人状况、医院及当地医疗水平决定是否期待保胎,但要告知延长孕周有增加绒毛膜羊膜炎的风险。


8.足月胎膜早破
  无剖宫产指征者足月妊娠破膜后2-12小时内积极引产,破膜后良好的规律宫缩引产至少12-18小时如仍在潜伏期,可考虑引产失败。无论任何孕周,明确诊断的宫内感染、明确诊断的胎儿窘迫、胎盘早剥等不宜继续妊娠者,需及时终止妊娠。


二、适式终止妊娠
1.妊娠期高血压疾病
  无产科剖宫产指征,原则上考虑阴道试产;如果不能短时间阴道分娩、疾病有可能加重,危及母胎安全,宜放宽剖宫产指征。


2.妊娠糖尿病(GDM或PGDM)
  糖尿病本身不是剖宫产指征,妊娠期血糖控制不好、胎儿偏大,尤其是胎儿体重≥4250g者、既往有死胎死产病史,应放宽剖宫产指征。择期剖宫产的手术指征为糖尿病合并严重微血管病变,或其他剖宫产指征。


3.妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)
  阴道分娩指征:轻度ICP、无其他产科剖宫产指征、孕周<40周。剖宫产指征:重度ICP、既往ICP病史有死胎、死产、新生儿窒息者、胎盘功能下降或高度怀疑胎儿窘迫、合并多胎、重度子痫前期,以及其他阴道分娩禁忌症者。


4.胎儿生长受限(FGR)
  I级选择阴道分娩,II-IV级选择剖宫产。


5.双胎妊娠
  国外指南指出:对于没有产科并发症的头-头先露双胎,没有足够的证据证明剖宫产更好,阴道分娩是可行的,且出血少,是一种合适的选择。双胎的分娩方式取决于靠近宫颈胎儿的胎方位和体重,阴道分娩时,若第二个胎儿体重大于第一个胎儿20%,则不良围产结局明显增加。两胎分娩时间间隔15分钟不良结局增加1.3倍,间隔15-30分钟增加2.3倍,间隔大于30分钟,第二个胎儿发生酸中毒的风险是27%。剖宫产指征:晚孕期的连体儿和单羊双胎、第一胎儿非头位、并存单胎妊娠剖宫产指征。


6.前置胎盘
  剖宫产指征:完全性和部分性前置胎盘,边缘性前置胎盘胎盘边缘距宫颈内口<2cm,任何类型的前置胎盘发生大出血危及孕妇生命、短期不能阴道分娩者,胎儿窘迫或胎位异常。阴道分娩指征:边缘性前置胎盘边缘距宫颈内口>2cm、阴道流血少,头先露、胎位正常、产程时间估计较短,可以考虑阴道分娩。


7.未足月胎膜早破
  胎膜早破不是剖宫产指征,在无明确剖宫产指征时应选择阴道试产。阴道分娩时不必常规会阴切开,亦不主张预防性产钳助产,孕34周前若需手术助产时,推荐使用产钳,而不建议使用胎吸。
  产科终止妊娠时的两个数字:39和 41
  对于无并发症及合并症的妊娠,择期剖宫产的最佳时机,满39周孕且临产后进行。在孕39周之前不应进行择期引产,因为发生新生儿并发症及死亡的风险增加。在足月时(妊娠期大于等于39周且小于41周)新生儿并发症和死亡风险较低,在这种情况下行择期引产还是期待治疗,目前尚无一致意见。但我国《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南(2014)》中明确规定,延期妊娠:妊娠已达41周或过期妊娠的孕妇应予引产,以降低围产儿死亡率,及导致剖宫产率增高的胎粪吸入综合征的发生率(Ⅰ-A)。
  在临床实践中能真正做到适时、适式终止妊娠并非如此简单。病情程度多方位评估和个案分析是把握分娩时机重点之一 。一旦“适时”确定后,就面临着“适式”的抉择,唯一的选择是引产或剖宫产,当没有临产和阴道分娩的禁忌证时,若剖宫产增加母胎风险时,则优先选择引产。
  把握终止妊娠时机主要有两方面重点需要综合考虑,即孕龄与母体-胎盘-胎儿的病情。引产面临的风险:会增加早产或早期足月产后的新生儿近远期的并发症(NRDS,NICU的入住率高,脑瘫等),不引产会面临胎死宫内的风险,进一步加重胎盘供血不足引起的胎儿慢性缺氧,胎盘早剥;母亲若为重度子痫前期,可能面临脑血管意外等严重并发症。母亲方面引产可能因宫颈不成熟致产程延长,剖宫产率增加,尤其是未临产的剖宫产与后代免疫紊乱、哮喘和过敏性鼻炎、精神分裂症和自闭症等高度相关。终止妊娠的方式要考虑母体病情、胎龄以及宫颈条件等多方面。
  总之,希望通过不断提高我们产科、与分娩相关科室的医护的技术实力,不断普及主要参与者--孕妇(患者及家属)对分娩的知晓率,关注孕前、孕期、产时及产后生产链每个环节,我们有底气有能力有责任给孕妇提供:适时、适式终止妊娠,日益趋近终止妊娠的平衡点--“不太早、不太晚、不纠结、不后悔”,达到母婴安康!

 

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