【编者按】宫颈鳞状上皮内病变（SIL）的管理是妇科临床实践中的重要课题，其核心在于平衡疾病风险与治疗干预带来的潜在影响，实现精准化与个体化诊疗。本期内容基于曲中玉副主任医师的专业解读，系统梳理了低级别鳞状上皮内病变（LSIL）与高级别鳞状上皮内病变（HSIL）的现行管理策略，为临床决策提供了清晰思路。


曲中玉副主任医师：LSIL：属于宫颈鳞状上皮的轻度异常，包括宫颈鳞状上皮内病变瘤变1级（CIN1）和生殖器湿疣，病变局限于鳞状上皮下1/3层，细胞异型性轻微，上2/3层为分化成熟的上皮，其间常可见由HPV感染所导致的挖空细胞。大部分LSIL的p16呈现阴性或是点状及小灶状阳性表达，约1/3LSIL/CIN1可以呈现p16的阳性。


LSIL预后良好，60%病变在2年左右自然消退，30%病变持续存在，约10%病变进展为HSIL。所以临床上对于LSIL管理是原则上无需治疗，进行定期随访。但现实中LSIL管理经常存在过度管理和管理不足的情况：阴道镜下宫颈活检病理诊断LSIL的患者进行宫颈锥切或消融治疗可能造成宫颈机能不全，不良产科结局风险增加；因阴道镜检查的局限性，组织病理学诊断为LSIL患者存在漏诊HSIL风险，且高风险LSIL有进展为HSIL的可能；目前尚无很好的预测LSIL持续或进展的生物学标志物。


2019 ASCCP发表《基于风险的宫颈癌筛查结果异常和癌前病变管理指南》，建议宫颈病变的管理应基于患者现病史和既往病史来评估CIN3+的风险进行管理。LSIL患者若感染HPV16/18、3型转化区、持续性LSIL、细胞学为ASC-H/HSIL、绝经、伴免疫性疾病、既往宫颈锥切病史等相比普通宫颈LSIL患者面临更大的进展和漏诊风险。对于高风险LSIL患者可进行诊断性LEEP或光动力治疗。


光动力（PDT）是一种全面逆转高风险LSIL的优选干预方案，已纳入《氨基酮戊酸光动力疗法在女性下生殖道疾病的临床应用专家共识》，光动力疗法是以光、光敏剂和氧的相互作用为基础，通过光动力学反应选择性破坏病变组织以达到治疗目的的微无创治疗技术。有生育需求的LSIL 患者，可首选PDT进行治疗，尽早清除病变，缓解焦虑。


2.HSIL保守治疗还是要手术治疗，如何做好精准分层，个体化治疗？


曲中玉副主任医师：HSIL：HSIL包括子宫颈鳞状上皮内瘤变（CIN）2 级和3级，主要由高危型HPV感染后引起，细胞有明显的异型性，核分裂象增多，累及鳞状上皮下2/3层（CIN2）或全层（CIN3）。


当前国内外指南和专家共识均推荐病理学确诊为HSIL者进行子宫颈切除性治疗主要有冷刀锥形切除术（CKC）和宫颈环形电切术（LEEP），二者疗效相当，应按转化区的类型决定切除子宫颈的长度：TZ1型7~10 mm；TZ2型10~15 mm；TZ3型15~25 mm。


（1）CKC优点在于可提供原始状态的标本，切缘无电热灼伤，不影响病理诊断。其不足是需要住院、麻醉、手术时间较长；术后出血较多、宫颈可有狭窄、粘连和机能不全等并发症。


（2）LEEP优点是可在门诊实施、局部麻醉、操作简便、安全、并发症少，目前已成为应用最广泛的宫颈锥切方法。其不足处主要为标本边缘的热损伤可能会影响组织学诊断。


消融治疗：对组织病理学诊断 HSIL的患者进行消融治疗有严格的适应证，需慎重选择，适应证包括：

① 转化区和病灶完全可见；

② 宫颈管内无组织学证实的高级别上皮内病变；

③ 全部病变在可治疗范围内。


常见的消融治疗方法有：冷冻治疗、激光治疗和电凝治疗等。消融治疗具有操作简便、无需麻醉或仅局部麻醉、治疗后恢复快等优势。但无法获取组织学标本，不能进行病理学评估。

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光动力治疗：适用于组织学HSIL/ CIN 2，且至少满足阴道镜检查宫颈鳞柱交界完全可见和病变上缘可见。且已纳入《氨基酮戊酸光动力疗法在女性下生殖道疾病的临床应用专家共识》，光动力疗PDT 对宫颈结构、功能、妊娠及分娩影响小，是有生育要求或保留宫颈结构功能者可选择的方法之一。


观察随访：适用于组织学HSIL/CIN 2，且转化区1型或2型的患者，HSIL中的部分CIN2可进行随访观察，是因为 CIN2 预后良好，50% 患者会在两年内自然消退，32% 持续存在，只有 18% 进展；＜30 岁年轻女性则有 60% 消退、23% 持续以及 11% 进展。


3. 宫颈病变保守治疗有哪些好的方法？


光动力疗法：是一种药械结合的治疗方法，通过光化学反应选择性破坏病变组织，而对正常组织损伤轻微。治疗优势有：创伤少、选择性好、可重复治疗、恢复迅速、不良反应少，且对宫颈结构、功能、妊娠及分娩影响极小的特点。随着女性下生殖疾病发病年龄的年轻化，人们对在疾病治疗中保留正常的器官结构、保护生育功能的需求日益增加，光动力疗法已被越来越多的女性选择。


治疗性HPV疫苗：目前开发的治疗性HPV疫苗主要以E6/E7为抗原靶点。通过E6和E7特异性CD8+T细胞杀死已经感染HPV的细胞。根据美国临床信息公示数据库（www.clinicaltrials.gov）统计结果，已经完成和进行的治疗性HPV疫苗临床试验有90多项，共包含30多种疫苗产品。目前尚无治疗性HPV疫苗被批准上市。根据技术路线不同，候选治疗性HPV疫苗主要分为蛋白疫苗、多肽疫苗、DNA疫苗、RNA疫苗、活载体疫苗和细胞疫苗等。


综上所述，对与宫颈病变的患者，应基于风险管理、遵循个体化治疗的原则，清除病变，最大限度保全生理结构完整性和功能性，保障女性的生育力。


专家简介：

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曲中玉副主任医师


山东省立医院妇产科副主任医师

山东大学医学院妇产科博士

美国NORTRE DAME 大学博士后

山东省健康管理协会宫颈疾病防治专业委员会副主任委员

山东省医学会妇产科分会宫颈学组常务委员

山东省疼痛医学会妇产科专业委员会宫颈学组秘书

中国优生优育协会妇产科专业委员会委员

中国康复医学会光动力治疗与康复专业委员会委员

核心期刊发表学术论文10余篇，其中SCI论文6篇。参加国家自然基金课题3项，承担省自然基金课题1项，主编专业著作1部，参编专业著作3部，获国家专利2项。

擅长：阴道镜，冷冻、激光、光动力，LEEP治疗HPV感染所致的宫颈病变（LSIL/HSIL）。