盆腔器官脱垂（Pelvic organ prolaps，POP）是指盆底支持结构缺陷、损伤与功能障碍，严重影响患者身心健康和生活质量，尤其是社会活动，又被称为“社交癌”。对于POP的治疗，现今的手术策略是：恢复解剖、恢复功能、重建盆底，并获得远期疗效，减少复发和再次手术。第九届北京大学女性盆底重建与妇科微创手术研讨会上，佛山市妇幼保健院副院长谢庆煌教授给大家介绍了本院经阴道骶棘韧带固定术的改进技巧与适应证。


　　　

     

    经阴道骶棘韧带固定术


　　经阴道手术创伤小、时间短、并发症少，患者恢复快和住院时间短，同时还可矫正尿失禁与膀胱、直肠膨出等，在临床中应用较为广泛。经阴道骶棘韧带固定术（Vaginal Sacrospinous ligament fixation，VSSLF）通过阴道后壁切口达到直肠阴道壁间隙及骶棘韧带，将阴道残端固定于此韧带，是POP盆底修复手术中的重要术式之一，从1951年Amreich最早提出手术构想到上世纪70年代在美国及欧洲各国的广泛应用，经阴道骶棘韧带固定术经过了不断地改进。


　　据谢庆煌教授介绍，佛山市妇幼保健院开展VSSLF已近十年，为患者实施该术式200余例，其中保留子宫39例，在作了部分改进后，手术操作简易，暴露清楚，有效地重建了阴道水平轴及恢复了阴道于骶骨中央的位置，并可保持阴道足够的长度，效果持久，患者的主观满意度为87%～93%，其客观治愈率为80%～97%。


　　VSSLF适应证及禁忌证


　　VSSLF手术适用于：1.子宫切除时，子宫、阴道呈中-重度脱垂，POP-Q分度为III-IV度。2.子宫切除后，阴道顶端在牵引下可脱垂至阴道口或阴道口外者。3.主骶韧带明显松弛、薄弱，无法利用其作为支持物。4.年轻的予宫脱垂患者，要求保留子宫，也可将骶主韧带固定于骶棘韧带上，达到保留子宫的目的。5.既往己切除子宫，阴道顶端脱垂者。


　　阴道炎、阴道溃疡、盆腔急性炎性感染，阴道狭窄，严重内科合并症不能耐受手术者不宜行VSSLF。


　　VSSLF改进和技巧


　　1.按常规方法行阴式子宫切除术，需保留子宫者免除此步骤。


　　2.阴式子宫切除术后，于阴道后壁黏膜下直肠旁与盆壁间隙内注入生理盐水约200~300ml，使用长针头边进针边推注，以达液性分离其间隙，然后纵形切开阴道后壁黏膜约4cm，用食指钝性分离一侧的直肠旁与盆壁间隙。


　　3.充分显露骶棘韧带后，用不吸收线将阴道穹隆的骶主韧带残戈端缝合在坐骨棘内侧的骶棘韧带上，第一针缝固在坐骨棘内侧1.5cm-2.0cm处，第二针缝固在第一针内侧0.5cm-l.0cm处，缝合的深度约0.3cm-0.5cm，缝合骶棘韧带时进针的深浅、距离要合适。


　　4.常规缝合2针，增加其接触面达到加强其支撑的效果。


　　5.改制骶棘韧带缝合器或应用Deschamps缝合器及Miyazaki缝合器，使得缝合简单易行，受操作习惯及左侧有乙状结肠，多数选用右侧SSLF进行缝合。如阴道顶端组织足够宽，也可行双侧SSLF，操作手法正确一般不会造成严重副损伤。  


　　6.有前壁膨出、张力性尿失禁等其他盆底器官脱垂可同时行相应的矫正术。


　　VSSLF常见并发症


　　改良后的VSSLF可出现神经损伤、血管损伤、直肠损伤及阴道前壁脱垂和压力性尿失禁等并发症。术者操作时需谨慎、小心，并尽可能及早发现和处理各种并发症，避免和降低其不良后果的发生。


　　神经损伤是坐骨神经、阴部神经的分支损伤，文献报道为3%，表现为臀部、腿部、会阴部疼痛或感觉异常，多为自限性，可为一过性，或数天～6周内自然好转，个别需数月才好转，严重者拆除缝线。血管损伤一般较少，但可能损伤阴部内动脉、骶丛血管等，引起出血、血肿。可通过局部压迫、结扎，介入血管栓塞，开腹行髂内动脉结扎，求助血管外科医师进行修补等进行处理。直肠损伤需及时修补。阴道前壁脱垂和压力性尿失禁：发生率5%，可能由于阴道前壁的过度牵拉。


 

　　谢教授特别强调，目前对各种各样的盆底重建的术式的选择尚无统一的标准，仍需根据患者的年龄、POP-Q的分度、是否保留子宫、经济和意愿制定个体化的治疗方案。