妇科腹腔镜手术开展20多年来，内镜学家们在临床上积累了丰富的经验，子宫内膜异位症、子宫外孕、良性卵巢肿瘤以及子宫肌瘤的腹腔镜手术已经得到了公认。腹腔镜全子宫切除术已趋于成熟，甚至有替代传统剖腹手术的倾向。然而，尽管子宫恶性肿瘤的腹腔镜手术开展也有二十年的漫长历史，但到目前为止，仍然是在探索、争论中。其焦点之一是腹腔镜手术后肿瘤细胞在盆、腹腔和穿刺部位的种植、转移和复发现象。本文查阅文献资料与基础研究，对腹腔镜手术治疗子宫恶性肿瘤的相关问题进行探讨。
一、腹腔镜手术在子宫恶性肿瘤治疗中的作用：
    二十世纪七十年代初，腹腔镜手术已开展应用于妇科良性疾病的治疗，到八十年代末，许多的妇科传统手术几乎都可以在腹腔镜下得到验证。但是由于当时认为腹腔镜手术暴露不充分，淋巴结切除不彻底，技术难度高等众多的因素，妇科恶性肿瘤被认为是腹腔镜手术的禁忌症。1991年，Querleu等[1]首次报导了1988~1991年期间对32例子宫颈癌患者首先进行腹腔镜下盆腔淋巴结清扫，随后开腹切除残存的盆腔淋巴结，并将病理检查结果与CT、MRI等影像学检测结果对比，证实腹腔镜下淋巴结切除探查阳性淋巴结的特异度和灵敏度均为100％，其切除的淋巴结数目与开腹几乎相等。从此开创了腹腔镜手术治疗子宫恶性肿瘤的临床研究。
    1、腹腔镜腹主动脉旁淋巴结切除：腹主动脉旁淋巴结切除是子宫内膜癌、卵巢癌手术的步骤之一，目前也应用于子宫颈癌的手术分期。1989年，Nezhat首先成功进行了腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结切除。1996年Recio等[2]报道了12例子宫颈癌患者进行了腹主动脉旁淋巴结切除，平均切除淋巴结7个。2003年梁志清等[3]报道了57例子宫颈癌患者进行盆腔淋巴结切除，其中平均切除腹主动脉旁淋巴结8.2个（6-12个）。从有限的文献资料分析，腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结切除是安全、可行的，但由于技术要求高，操作难度大，临床应用仍受限制。
    2、腹腔镜盆腔淋巴结清扫术：二十世纪四十年代后，盆腔淋巴结清扫已逐渐成为子宫颈癌手术治疗的重要组成部分，自Querleu等1991年首次报导了腹腔镜下盆腔淋巴结清扫后，Childers等[4]先后报道了142例子宫颈癌患者行腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术，提供了淋巴结切除数目、手术时间、术中出血量、术后病率以及手术并发症等资料。腹腔镜下首次淋巴结切除率75％~91％，手术分期准确性100％。Abu-rustum [5]综述8项研究包括146例患者，TLRH加腹腔镜盆腔和腹主动脉淋巴结切除手术时间300min，住院天数4天，中转开腹率3-4％，膀胱损伤率2-3％，输尿管损伤率2-3％，输血率1-2％，复发率3-4％。2005年Zakashansky[6]报道TLRH+淋巴结切除(18例)和ARH+淋巴结切除(24例)手术时间无差异（312 min vs 234min），盆腔和腹主动脉淋巴结切除数量无差异（27 个vs 24个），腹腔镜组出血量显著减少（251ml vs 402ml），住院天数有差异（4.4 天vs 5.5天），腹腔镜组1例术中发现膀胱损伤在腹腔镜下缝合，术后1例发生静脉血栓。Gil-Moreno[7]等报道12例中位手术时间271min，失血量445ml，住院天数5.25天，无手术并发症。我院90例TLRH加腹腔镜盆腔淋巴结切除术手术时间262.99±67.6min，失血量369.78±249.94ml，切除的淋巴结最多31粒，最少13粒，平均（18.43±1.63）粒，中转开腹率2.22％，静脉损伤率4.44％，膀胱损伤率1.03％[8]。尽管没有随机临床试验证实腹腔镜淋巴结切除的肿瘤安全性，但相关的文献报道显示淋巴结切除质量等同于甚至更优于开腹手术，技术上的安全性、可靠性已得到了内镜专家的认可。对于手术操作娴熟的医生而言，这一手术可以降低并发症，也可以提供临床分期无法提供的许多有价值的信息。在早期子宫颈癌患者中，10％~15％可能存在淋巴结转移，CT只能检测到17％-57％患者腹膜后淋巴结转移，而腹腔镜能使镜下淋巴结放大5-7倍，组织结构更清晰，如果腹腔镜下高度怀疑淋巴结转移，术中冰冻证实后，应立即终止手术，取而代之采用化疗或放疗，因此，腹腔镜可用于鉴定这一类患者，放疗可能较腹式手术开展的更早。
    3、腹腔镜广泛全子宫切除术：腹腔镜可提供3种与腹式根治性子宫切除相比较的术式：腹腔镜根治性子宫切除术（Laparoscopic radical hysterectomy）、腹腔镜阴式根治性子宫切除术（Laparoscopic vaginal radical hysterectomy）和腹腔镜辅助根治性阴式子宫切除（Laparoscopically assisted radical vaginal hysterectomy）。1992年首次报道腹腔镜根治性全子宫切除术以来，尽管这一术式许多内镜专家已经开展并且取得了相关的临床资料，包括手术时间、术中出血量、手术并发症以及短期预后等与腹式手术几乎相近，但由于该术式技术要求高，操作难度大，故仍仅限于经过充分训练的肿瘤医生进行，因此不能被大多数的临床医生所掌握。
二、腹腔镜手术治疗子宫恶性肿瘤讨论的问题：
    腹腔镜在子宫恶性肿瘤的应用从最初简单的探查，逐步发展到腹腔镜下腹主动脉旁和盆腔淋巴结清扫，全腹腔镜下广泛全子宫切除术，其技术上的可行性已经临床实践操作得到了很好的证实，但由于缺乏有效的前瞻性随机临床研究结果，术中缺乏感觉和触觉的反馈，以及术后早期出现恶性肿瘤穿刺部位的转移等问题，妇科肿瘤学家对腹腔镜手术在子宫恶性肿瘤中应用的安全性仍提出质疑。
    1、穿刺部位的转移（PSM）
    1.1 PSM发生率：这是内镜学家和肿瘤学家共同关心的问题，也是开展腹腔镜手术治疗子宫恶性肿瘤争论的焦点之一。查阅1992年~2006年国内外相关文献资料，在1140例子宫颈癌腹腔镜手术中，共报道了14例PSM；1132例内膜癌手术中，报道了7例PSM。在国内的资料中，没有1例PSM报道。在14例子宫颈癌的PSM中，1992年报道1例，1997年报道4例，1999年3例，2000年2例，2001年3例，2005年1例。，4例PSM平均年龄48.67±12.79岁（31~74岁）。在病理类型中，鳞癌9例（64.29％），腺癌2例（14.29％），腺鳞癌1例（7.14％），不明的2例（14.29％）。在FIGO分期中，ⅠA期1例（7.14％）、ⅠB期7例（50％）、ⅡB期2例（14.19％），ⅢB期4例（28.57％），PSM出现在取标本穿刺孔位置4例（28.57％），非取标本穿刺孔9例（64.29％），两种部位均有1例（7.14％），PSM出现时间平均10.96±12.77月。在7例子宫内膜癌PSM中，1997年报道了3例，1999年报道了2例，2005年报道了2例，在资料完整的5例中，平均年龄66.20±13.72岁（55.00~84.00），病理类型中，4例内膜样腺癌，1例浆液性乳头状腺癌，FIGO分期ⅠA期1例，ⅠC期1例，ⅡB期2例，ⅢC期1例，PSM出现时间平均24±18.67月（6~48月）。从有限的文献资料分析，子宫恶性肿瘤腹腔镜手术PSM的出现率仅0.92％（21/2272），与腹式手术切口转移率比较无明显差别[9]。
    1.2 PSM的特点：通过上述有限资料的分析，可以看到PSM的一些特点：
    1.2.1 PSM与临床分期无关。在子宫颈癌腹腔镜手术PSM的14例中，出现在Ⅰ期的8例占57.14％，有淋巴结转移的9例占64.29％，而在内膜癌的PSM中，甚至可以出现在ⅠA期的患者，有淋巴结转移的只有1例，因此，任何期别的子宫恶性肿瘤腹腔镜手术时均可以出现PSM。
    1.2.2 PSM与手术范围无关  在2例Ⅰb1期的子宫颈癌中，仅仅做了腹腔镜下检查并放Syed针，分别于检查术后5月和19月出现PSM。
    1.2.3 术中采用保护性措施仍可出现PSM：在子宫颈癌的14例PSM中，2例已经采用了袖套式的袋子取标本。在子宫内膜癌的PSM中，2005年报道了2例患者术中将标本放在取物袋中，手术结束前大量冲洗套管穿刺部位以及缝合穿刺部位的腹膜等，但仍然出现了PSM。
    1.2.4 PSM与病理类型无关  在子宫颈癌，PSM可以发生在鳞癌、腺癌和腺鳞癌，在子宫内膜癌中，可以出现在内膜样腺癌、乳头状腺癌、透明细胞癌等。
    1.3 PSM的原因：在子宫恶性肿瘤中，病变不在腹腔，没有直接的肿瘤操作能进行手术的患者基本都是比较早期，但仍然出现PSM。有学者认为，PSM的出现是手术中频繁更换器械，增加了肿瘤在操作孔周围伤口种植的机率[7]，也有人认为气腹维持过程中烟雾化作用引起肿瘤细胞大量脱落，从套管侧孔随气体进入穿刺孔周围引起PSM[10]，由于腹腔镜手术时抑制了自然杀伤细胞活性，降低了白介素-6和C-反应蛋白分泌，促进了肿瘤坏死因子和多肽生长因子分泌，破坏了巨噬细胞功能，肿瘤细胞易定位于受损伤的穿刺孔周围，导致PSM[11]。根据腹腔镜手术治疗恶性肿瘤初期PSM的发生率较高，认为其发生原因是术时处理肿瘤时破裂，临床期别较晚特别是有恶性腹水者[12]。CO2气腹对PSM的作用迄今为止仍在探讨中，尽管国内外许多学者[13~16]分别在不同动物模型发现实体瘤模型中CO2气腹与无气腹腔镜或剖腹术相比，对肿瘤细胞生长无促进作用，甚至有抑制作用，其抑制程度与CO2气压和作用时间显著相关。但大量的观察资料仍认为CO2气腹是导致PSM发生的最主要因素。为了探讨CO2气腹在子宫恶性肿瘤腹腔镜手术中对肿瘤细胞的影响，我科从2005年9月~2006年9月收集子宫颈癌患者腹腔镜广泛全子宫切除加盆腔淋巴结清扫20例以及开腹手术10例；子宫内膜癌患者腹腔镜手术20例及开腹手术10例进行对比，全部病例均经病理组织检查证实，子宫颈癌FIGO分期Ⅰa期~Ⅱa期，内膜癌手术病理分期Ⅰa期~Ⅲc期，通过腹腔冲洗液、CO2气体滤过液、器械冲洗液的肿瘤细胞学检查以及E-cadherin、β-catenin、P-s electin、MMP-2、VEGF蛋白的检测，其结果所有患者术前、术后的腹腔冲洗液、CO2气体滤过液和器械冲洗液均未找到肿瘤细胞。子宫颈癌腹腔镜组中，E-cadherin、β-catenin蛋白在术后轻微升高，但与开腹组比