【专家简介】

　　张蔚，女，武汉大学中南医院，教授，博士生导师，主任医师。武汉大学中南医院妇产科主任。

 

　　中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会副主任委员

　　中国医药教育协会妇科专业委员会常务主任委员

　　中国整形美容协会女性生殖整复分会理事

　　全国阴道镜及宫颈病理学协作组（CSCCP）委员

　　中国医疗保健国际交流促进会妇产科分会委员

　　中国医师协会妇产科医师分会第二届委员会妇产科专家委员会委员

　　国家卫生计生委内镜与微创医师定期考核专家委员会妇科内镜微创技术推广专家委员会常务委员，

　　湖北省妇科肿瘤学会副主任委员

　　湖北省四级妇科内镜诊疗技术临床应用能力审核专家

　　湖北省女医师协会理事会理事

　　湖北省病历质量检查管理组专家委员

　　湖北省及武汉市医疗事故技术鉴定专家库专家，

　　《中国妇产科临床杂志》、《武汉大学学报（医学版）》、《妇产与遗传杂志》、《亚洲妇产科病例研究(ACROG)》、《国际临床报告》等杂志审稿专家。

　　主持和参与国家自然科学基金项目，

　　主持湖北省科技攻关项目、湖北省计生委、吴阶平基金、湖北省自然科学基金、武汉大学自主科研项目以及武汉大学教学研究项目10项。

　　科研成果获湖北省科技进步二等奖1项、三等奖2项，湖北省重大科技成果奖1项，武汉市科技进步二等奖、三等奖各1项。

 

　　2015年获武汉大学教学成果一等奖1项，优秀教学质量奖1项。2015年获中国医师协会妇产科分会“妙手神通”全国妇产科手术视频总决赛一等奖。在国内外学术期刊发表论文100余篇，其中SCI 12篇，EI 1篇。主编著作4部，副主编著作5部，参编著作8部。已培养博士及硕士研究生数30余名。

 

　　从事妇科肿瘤的基础与临床研究20余年，对妇科良恶性肿瘤，特别是宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌、子宫肌瘤、卵巢囊肿的诊断和治疗具有很深的造诣。除开展各项妇科肿瘤经腹和阴式手术，尤擅长腹腔镜下妇科良、恶性肿瘤的手术治疗。开展年轻早期宫颈癌患者的保留生育功能腹腔镜微创手术、腹腔镜子宫颈癌的根治手术、盆腔淋巴结清扫术、腹主动脉旁淋巴结清扫术、卵巢癌肿瘤细胞减灭手术、改良式子宫颈锥切术等。对各类妇科微创手术有丰富临床经验，如腹腔镜下子宫肌瘤剔除术、卵巢囊肿剥离及卵巢成形术，腹腔镜下全子宫切除术、子宫根治术、阴式子宫切除术，阴式子宫切口妊娠及阴式剖宫产切口憩室修补术以及宫腔镜下子宫内膜电切术、粘膜下肌瘤电切术、子宫纵隔电切术、射频消融治疗子宫肌瘤、各类盆底功能障碍性疾病微创修补手术。

 

【编者按】随着腹腔镜技术的不断发展与完善，腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤诊断与治疗中的应用越来越广泛。张蔚教授从事妇科肿瘤的基础与临床研究20余年，对妇科良恶性肿瘤，特别是宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌、子宫肌瘤、卵巢囊肿的诊断和治疗具有很深的造诣。借2016年“第四届中欧妇科内镜高峰论坛暨欧洲妇科内镜学会区域性会议”之机，妇产科在线对张蔚教授就腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤诊治中的应用进行了采访。

 

1、妇产科在线：

　　张教授，您好，感谢您接受妇产科在线记者的采访。随着腹腔镜技术的不断发展与完善，腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤诊断与治疗中的应用越来越广泛。您长期从事妇科肿瘤的基础与临床研究，擅长妇科良、恶性肿瘤的手术及综合治疗，请您谈一下腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤中的应用现状及前景。

 

张蔚教授：

　　90年代以来，腹腔镜开始应用于恶性妇科肿瘤如早期卵巢癌、宫颈癌及子宫内膜癌等的治疗中。对于子宫内膜癌，腹腔镜手术的效果可与开腹手术相媲美，且有术后并发症低、恢复快的优点，术后早期生存质量较好。暴露困难是中转开腹的主要原因，而年龄＞63 岁、体质量指数（BMI）高和肿瘤转移是中转开腹的高危因素。因此，为更好地贯彻微创原则，应寻找一种更好的模式来治疗高危患者。对于宫颈癌，可进行腹腔镜根治性子宫切除术，腹腔镜根治性宫颈切除术以及保留神经的腹腔镜根治性子宫切除术，但手术技术要求高，最多应用的是在腹腔镜下切除淋巴结，以评估是进行手术治疗抑或放射治疗。对于卵巢癌，腹腔镜治疗早期卵巢癌可以在一些区域有更好的视野，如腹壁前侧、横膈下区域、腹膜表面、闭孔区域，还可发现术前影像学检查甚至是开腹探查易被忽视的小病灶。

　　目前对于复发患者行二次细胞减灭术尚有争议。有学者提出把独立复发，无腹水和初次为满意的细胞减灭术作为二次细胞减灭术的指征。术中在腹腔镜下将粘连分解后暴露肿瘤复发部位，在疑有病变及包括盆腔及腹主动脉旁淋巴结在内的肿瘤转移区域活检取样。其假阴性率与开腹手术相当，但具有失血少，术后病率低的优点。与开腹手术相比，腹腔镜手术时间相对较长，但手术时间与手术者的熟练程度有关，操作熟练者手术时间与开腹手术相当。但手术时间长、缺乏规范化培训、学习曲线长等成为手术医生开展腹腔镜手术的障碍，而机器人辅助手术的引进将有望克服这些难题。达芬奇系统在不延长手术切口的前提下扩展了机器人辅助腹腔镜手术在妇科肿瘤领域中的应用，其显著的优势是使盆腔解剖结构显示更加清晰、患者术后并发症减少、能够更早接受术后辅助放化疗。因此，在妇科恶性肿瘤的治疗中，选择机器人辅助手术可能更为合适。

　　腹腔镜在妇科肿瘤手术中的应用日趋广泛，越来越多的临床研究证实了腹腔镜应用于子宫内膜癌、宫颈癌和卵巢癌手术的安全性和有效性，可靠的肿瘤治疗结局以及独有的微创性、术后恢复快、住院时间短等优点，显著提高了肿瘤患者术后的生存质量。腹腔镜手术未来的应用方向将继续扩大，以期为妇科肿瘤患者提供最有效和最先进的治疗。

 

2、妇产科在线：

　　腹腔镜下腹主动脉淋巴结切除术是妇科恶性肿瘤手术中常见术式，淋巴结清扫可以通过经腹膜前或腹膜外的途径完成。您在此次会议中授课题目是《腹腔镜下腹膜外腹主动脉旁淋巴结清扫》，请您谈一下腹腔镜下腹膜外腹主动脉旁淋巴结清扫的优势及适应症。

 

张蔚教授：

　　1989年法国学者Dargent 和Salvat首次将腹腔镜腹膜外入路应用于妇科肿瘤，此术式没有肠管干扰，便于手术视野的暴露，能更快捷到淋巴结区域，尤其适合于肥胖的病人；适用于BMI＞35的患者，对BMI的限制较腹腔镜经腹膜更宽；减少腹膜内脏器官的刺激，有利于术后肠功能恢复，减少粘连形成；套管针在侧旁置入，减少上腹部深静脉损伤和腹直肌筋膜下血肿的形成；有腹主动脉旁淋巴结转移须行扩大放疗的患者，放射性肠炎等毒副作用风险降低；并适用于有腹部手术史的患者。

 

3、妇产科在线：

　　腹主动脉旁淋巴结切除由于位置特殊，手术难度较大，风险高，尤其是在腹腔镜下操作，需要手术医师有丰富的手术经验与娴熟的手术技能。请您谈一下腹腔镜下腹膜外腹主动脉旁淋巴结清扫术的解剖要点和手术技巧。

　　

张蔚教授：

　　经腹膜外淋巴结切除术在腹膜后间隙进行，位于腹后壁腹膜与腹内筋膜之间，上为横膈，下为骶骨岬，两侧为腹膜外侧壁的腹膜外组织；上经腰肋三角通后纵隔，下通盆腔腹膜后间隙；其内包括肾、肾上腺、输尿管腹部、大血管（腹主动脉、下腔静脉及其分支属支）、神经和淋巴结等。进行此术式，应注意在置入troca时切勿戳破腹膜，CO2气腹约12-14mmHg，由于CO2气腹对患者影响较经腹膜入路更大，需加强术中及术后呼吸的管理和血气的监测。对于有下腹部侧壁手术史者，如腹膜外粘连严重，分离困难时，可改为腹膜内术式，以免损伤其下方的肠管。术中发现血管意外损伤时，充分暴露出血区域，增加气腹压保持16 mmHg。小血管的损伤可凝固止血或止血纱布填压；对大血管，可在腹腔镜下缝合血管壁创口。在术中应注意识别输尿管，避免损伤，在淋巴结切除后可进行腹膜造口术，防止术后淋巴囊肿的发生。

 

4、妇产科在线：

　　对于妇科恶性肿瘤患者，肿瘤淋巴结的完整切除可减轻肿瘤负荷，有利于手术后提高放化疗的效果，改善愈后。请您谈一下腹腔镜下腹膜后腹主动脉旁淋巴结清扫术在妇科恶性肿瘤治疗中的意义及对患者预后的影响。

 

张蔚教授：

　　淋巴结转移，特别是腹主动脉旁淋巴结转移是影响妇科肿瘤患者预后最重要的因素。然而，目前影像学检查，如MRI或CT检查在判定有无淋巴结转移的敏感性和特异性均较低， PET-CT敏感性约80%，导致有淋巴结微小浸润的患者未能得到相应的诊断及治疗。有腹主动脉旁淋巴结转移的宫颈癌患者提示转移灶已侵犯盆腔外，需要扩大放疗，放疗范围从盆腔扩大到上腹部。经腹膜外腹主动脉旁淋巴结切除术由于不经腹腔，肠管未受干扰，术中发生肠管损伤可能性小，且术后盆腹腔粘连的发生较经腹膜手术减少，这使患者能尽快进行放射治疗，且放疗引起的肠道并发症减少，大大提高了患者的生存质量。腹膜外手术路径同样适用于肥胖患者以及有腹腔手术史的患者，从而使此类患者从微创手术中获益。腹膜外手术路径能更快地到达手术区域，缩短了手术时间，切除的腹主动脉旁淋巴结可达肾静脉水平，减少了腹主动脉旁淋巴结转移假阴性率，从而更准确地制定术后放疗方案。