张震宇 教授

 

【专家简介】

    张震宇，医学博士，教授，首都医科大学附属北京朝阳医院妇产科主任，博士研究生导师。毕业于协和医科大学协和医院，潜心钻研妇科肿瘤诊断治疗、妇科腔镜微创手术及基因诊断与治疗。专业特长：妇科肿瘤的手术、化疗、生物免疫治疗和放疗，在妇科腔镜、生殖器官损伤修复、疑难杂症的诊治造诣颇深。擅长宫颈癌/子宫内膜癌/卵巢癌根治术、盆腹腔淋巴结清扫等高难/复杂手术，创立侧入式盆腔淋巴结清扫术；擅长腹腔镜广泛性全子宫切除、全子宫切除、子宫肌瘤剥除、子宫内膜易位症病灶切除、盆腔包块切除、附件肿物切除、输卵管复通及盆腹腔粘连松解术等微创手术；擅长微创类手术、经阴道子宫切除/阴道前后壁修补术、生殖器官畸形矫正等技巧性手术。善于处理术中各种复杂情况及突发事件。在卵巢良恶性肿瘤、子宫肌瘤、子宫内膜癌、子宫内膜易位症、宫颈癌、外阴阴道肿瘤、不明原因盆腔痛、尿失禁、大便失禁等的诊治方面积累丰富经验。

 

妇产科在线：

    尊敬的张教授，您好！我国的内镜微创妇科近年来发展迅速，国外的专家和杂志也对我国的微创技术给予很高的评价，请您与我们谈一谈妇科微创目前的领先技术主要在哪些方面有了突破？

 

张震宇教授：

    从广义上来说，微创技术是指用最小的创伤来换取最大的治疗效果。目前微创手术主要是通过服腔镜、宫腔镜及经阴道途径来实现，一般而言，微创手术必须在保证与传统手术方式治疗效果等同的前提下，出血量不能多于传统开腹手术，手术时间不能过长，患者恢复也应该更快，这样才能称其为微创。

 

    以往的外科领域尤其是妇科手术，主要是开腹与经阴道手术，经阴道手术适应证较窄。经过多年的探索，相当一部分开腹手术都被腹腔镜、宫腔镜及经阴道手术替代，在国内发展迅速。为此，中华医学会专门成立了妇科内镜学组，以内镜技术及经阴道手术技术的推广与培训为主要目标。十年前，这些技术主要在国内三级医院或部分二级医院应用，现在，全国所有的二级医院基本上都开展起来，也就是说全国95%的二级以上的医疗机构都开展了内镜技术。

 

    内镜技术的手术适应证比以前有所拓宽，十年前内镜手术都是针对于良性疾病。现在，相当一部分恶性肿瘤的手术也可以通过腔镜手术来完成。因此，近几年内镜手术不管是从广度还是深度，都发生了翻天覆地的变化。

 

    业界有一种说法是：内镜技术，内镜下的微创技术，给外科手术带来了一场革命。我们非常高兴地看到微创技术的花朵在中华大地上灿烂的绽放，国际妇产科联盟前任主席参观完国内医院之后，感觉很震惊，原来内镜技术在中国发展的这么蓬勃，且价格低廉，我们的国人可以仅仅用美欧人1/20的价格，享受与美欧同等质量的医疗服务。因此，他专门在国际妇产科杂志（IJGO）开辟了一个栏目来介绍内镜技术，在开篇中说道，中国内镜技术的开展让他很震惊密-----。这说明，中国妇产科从业者相当的伟大，用简陋的设备，实现了在美国用昂贵与精巧设备才能完成的手术操作，这是妇产科工作者对国家及人民的回报与贡献。

 

妇产科在线：

    今年3月份，《中华妇产科杂志》发表了新修订的“子宫内膜异位症的诊治指南”。其中，分期、诊断流程和治疗是新增、细化与更新的主要内容。您认为这在临床诊治方面解决了哪些相对混乱的问题？

 

张震宇教授：

    子宫内膜异位症是妇科的一种难治性疾病，折磨着患者，纠缠着医生。子宫内膜异位症的表现多样化，多见于生育年龄女性，影响生育功能，容易复发，治疗困难。尤其随着生育率减少、初产年龄后延后该疾病发病率增高，各医疗机构对子宫内膜异位症的诊断、治疗、助孕等方面的掌握情况却是良莠不齐，因此规范的制定很有必要。

 

    中华医学会的子宫内膜异位症协作组，在郎景和院士的率领下，经过十几年的努力，在子宫内膜异位症的发病机制、临床表现、诊断、治疗、预后评估、生殖助孕等方面形成了系列化的认识与经验，在此基础上结合了国际关于诊治子宫内膜异位症的进展才开始推广。2007年我国制定了第一版《子宫内膜异位症诊治规范》。经过近7、8年的实施，又积累了很多经验， 2013年年末，在郎院士的带领下，又对此规范进行了修订，并于今年3月发表在《中华妇产科杂志》上。

 

    这个规范包含一些新的变化，包括子宫内膜异位症的发病机制，提出“在位内膜决定论”；在子宫内膜异位症的诊断方面，提出新的诊断方法，包括血清肿瘤标志物的检查，临床症状因子的检查以及微无创疼痛定位等来诊断子宫内膜异位症引起的慢性盆腔痛，诊断方法更加细化与完善；在治疗方面，也提出了新的理论——“源头治疗”，种植的内膜本身具有侵袭性、粘附性、从源头进行治疗，使细胞不容易种植，预防复发，维持治疗效果；在预后评估、随访中也提出，把子宫内膜异位症作为慢性疾病来管理，第一在治疗，第二在规范的管理，是一个长期的过程，这对减少复发，促进生育具有重大的意义；手术治疗方面，对各种手术方式及操作方法进行了评价与规范。因此，这次子宫内膜异位症诊治指南的修订，使子宫内膜异位症整体诊疗的水平又上了一个新的台阶。

 

妇产科在线：

    手术是子宫内膜异位症三大主要治疗方式之一，在国外有“手术管理“这一理念，您认为手术管理强调哪些内容？怎样做好手术管理？

 

张震宇教授：

    手术管理是一项细致的工作，在医学发展的过程中常常忽视这方面的内容，没有任何一个人接受过这方面的教育，管理方面也没有这方面的想法。国内缺乏专业性的管理机构，虽然每个医院都有自己的管理层，但是对手术技术的管理却无从下手。

 

    对于子宫内膜异位症的手术管理，是存在一定标准的，包括手术适应证、具体的指导方案、术后结果的评估等。如深度子宫内膜异位症，一些病灶表面看不到，有些医生会认为不用追究，但深部子宫内膜异位灶与疾病的复发及预后有直接关系，因此在规范中提倡要做比较彻底的切除。包括对包块的处理是进行穿刺还是手术切除，规范里也明确提出。这些都是对手术治疗提出的一些指导性意见。

 

妇产科在线：

    查看指南可知，在手术与药物治疗或辅助生殖技术之间，可能仅有一线之隔，在一些特殊患者中，怎样尽可能使患者少受创伤性的操作，从而做出更符合实际需求的治疗决策呢？

 

张震宇教授：

    做这个决策是较困难的，需要个体化、个性化的治疗措施，根据患者的需求来决定。如果患者年龄偏大，囊肿不大，选择药物治疗来维持可能效果更好一些；如果囊肿增长快，肿瘤标志物高，不能除外恶性可能，偏向于进行手术治疗；对于有生育要求的患者，IVF可能更适合。因此，根据一些国际上的资料，对于这类患者可以选择药物治疗，尽快IVF，避免因为手术影响卵巢功能或造成生育时间耽搁。

 

妇产科在线：

    子宫内膜异位症术后复发率高，国外研究也显示术后未使用GnRH-a注射的患者，术后6个月复发概率明显上升。对于术后药物治疗，尤其GnRH-a的长期应用，如何做到个体化？

 

张震宇教授：

    GnRH-a用于子宫内膜异位症的治疗，给子宫内膜异位症领域带来了一种新的武器。GnRH-a对于子宫内膜异位症病灶的控制具有很大意义，一方面可以用于病灶的直接控制，另一方面用于手术后辅助治疗，预防复发。研究显示，与丹纳唑进行对比，GnRH-a的效果优于丹纳唑，尤其对于重症患者，GnRH-a的治疗效果更优越。但使用时也要根据患者的经济承受能力及副作用的耐受能力做个性化的调整。

 

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