【镜·界】何时以及如何进行宫腔镜下子宫内膜活检？

来源丨2022-Vol 8 Newsletter from Hysteroscopy - Issue 3 P. 9-10

作者丨Grigoris Grimbizis 教授, Aristotle University of Thessaloniki. 希腊

译者丨韩笑

审校丨夏恩兰

单位丨首都医科大学附属复兴医院 宫腔镜中心

宫腔镜彻底改变了我们以前对“未知”宫腔的处理方法，为我们提供了对宫腔进行视觉评估和指导治疗干预的机会。显然，随着宫腔镜的引入，我们也增加了新的治疗方式，如宫腔镜切除黏膜下肌瘤、隔膜切除术和宫腔粘连松解术。

奇怪的是，尽管可视化宫腔镜和诊室手术的优势明显，但子宫内膜的盲视活检仍然在进行。在这个过渡时期，宫腔镜下子宫内膜活检优势的循证证据非常重要，那何时以及如何应用这一技术呢？

从适应证来看，有三类患者可能受益于宫腔镜下子宫内膜活检：（1）不孕患者；（2）异常子宫出血的女性 ；（3）可疑或患有子宫内膜增生和/或子宫内膜癌的患者。

虽然超声在评估不孕症患者的子宫内膜环境方面非常有效，但目前普遍接受的超声检查，其准确率<98%。因此，与宫腔镜相比，有少数患者漏诊。此外，不孕、反复移植失败或流产、慢性子宫内膜炎的患者经过宫腔镜引导下的子宫内膜活检治疗后具有更高的活产率。反复移植失败的患者也可能受益于宫腔镜下搔刮，但这还需要进一步的证据支持。因此，不孕症可能是宫腔镜下子宫内膜评估和活检的主要适应证之一，尽管在一些前瞻性研究中常规应用会受到质疑。

异常子宫出血是子宫内膜活检的“经典”适应证，即使在今天，它仍是刮宫的主要适应证之一。超声的引入使得与异常子宫出血相关的子宫内膜病变（如息肉和黏膜下肌瘤）的无创诊断成为可能。然而，它们的治疗和最终的组织学诊断以及息肉样腺肌瘤和息肉的鉴别诊断等，只有在宫腔镜治疗后才能完成。需要注意的是，非典型息肉样腺肌瘤与子宫内膜癌相关，需要进行特殊的宫腔镜诊治。对于异常子宫出血患者，排除癌前病变和恶性子宫内膜病变也非常重要，尽管绝经后女性的患病率更高，但该类疾病并没有年龄界限。因此，异常子宫出血也应该是可视宫腔镜下子宫内膜活检的绝对指征。

一方面，对于子宫内膜增生和癌变，盲视下子宫内膜取样的敏感性比既往认为的更低。另一方面，由于单独的宫腔镜检查是一项主观诊断测试，其结果取决于实施检查医生的经验、知识和能力，有必要对宫腔镜检查怀疑有此类病变的所有女性进行宫腔镜下子宫内膜活检。因此，怀疑子宫内膜增生和/或癌变也应是宫腔镜下子宫内膜活检的指征。

如今，器械领域的发展为我们提供了各种微创选择，其中多数可以实现门诊宫腔镜检查。目前，可以使用三种不同类型的器械：(1) 机械能量的抓钳和剪刀；(2) 双极能量器械；(3) 机械组织去除系统。

关于机械能量仪器，目前认为宫腔镜蛇形钳或鳄鱼钳是进行子宫内膜活检的首选。此外，与使用Novak刮匙进行子宫内膜盲视活检相比，使用鳄鱼钳进行宫腔镜下子宫内膜活检可以更加准确地诊断子宫内膜癌的组织学类型和肿瘤分级。

使用双极针可进行切片活检。在希望保留生育力的早期子宫内膜癌病例的保守治疗中，双极电切发挥了关键作用。子宫肌内膜新生物组织切片（neoplasia endometrium myometrium organized sections，NEMos）的宫腔镜电切技术似乎是一种有前景的方法。然而，除了早期子宫内膜癌的保守治疗外，未来也可能应用于对这些患者进行分期，评估病变浸润子宫肌层的深度和范围。此外，当术前门诊子宫内膜取样发现非典型增生或标本不足以明确诊断肿瘤类型和分级时，增加宫腔镜下电切定位活检可能提高诊断率。

机械组织切除系统能够简化子宫内膜病变的可视化宫腔镜治疗，其明显优势在于降低了操作者切除病灶所需的操作技能。

因此，值得注意的是，如今宫腔镜引导下子宫内膜活检在不孕症、异常子宫出血以及子宫内膜增生和癌变的患者中具有明确的循证地位。而盲视法的准确性要低得多，应该舍弃。宫腔镜引导下子宫内膜活检可以选择不同的方式进行，可以使用机械能量系统；抓钳或蛇钳可能更加准确。双极能量器械也是一种选择；使用片状切除的NEMos技术适用于治疗子宫内膜增生和癌变患者。机械组织切除系统显著简化了子宫内膜病变的治疗。

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