谭灏主治医师：腹腔镜下高位腹主动脉旁淋巴清扫术（腰升静脉解剖）

病例介绍

患者女性，36岁，主因“阴道不规则流血2年余”入院。2019年12月因AUB在外院行宫腔镜下子宫内膜肿物电切，病理示子宫内膜不典型性增生，患者要求保守治疗（醋酸甲地孕酮、曼月乐、GnRHa）。患者定期行宫腔镜检查及内膜活检，2022年5月我院内膜活检病理示：子宫内膜增生伴不典性，局部癌变。2022年6月2日，我院盆腔MR示：考虑子宫内膜癌，浸润肌层全层，双侧腹股沟小淋巴结。

患者平素月经周期规则，有不规则阴道流血病史2年。已婚未育，G2P0A2；既往史及家族史无特殊。

妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈光滑，无接触性出血，无抬举痛；子宫稍饱满，活动可，无压痛，双附件区未扪及异常。三合诊：双侧宫旁无明显增厚，质地软，直肠凹陷未触及结节，指套无染血。

实验室检查：CA125 132.6 U/mL；AMH 0.50 ng/m。

全身PET-CT：1、子宫中下段局部内膜明显增厚并肿块形成，代谢活跃，考虑子宫内膜癌（浸润肌层），双侧髂外血管旁轻度肿大淋巴结，代谢增高，考虑转移瘤：2、双侧上颌实炎；右肺中叶外侧段炎性小结节；右肺中叶及左肺下叶前内基底段纤维灶；3、余所见部位PET/CT显像未见异當高代谢病灶。

术前诊断：子宫内膜样腺癌

手术策略

本例患者为年轻女性，已婚未育，有强烈保留生育意愿，2年前诊断为子宫内膜增殖症伴非典型性，经过药物保守治疗后病情进展，此次病理提示为子宫内膜样腺癌，因此决定行根治性手术，但是患者保留卵巢意愿强烈。

术前全身PET-CT检查，考虑子宫内膜癌（浸润肌层），双侧髂外血管旁轻度肿大淋巴结，代谢增高，考虑转移瘤。因此，术中应行双侧盆腔肿大淋巴结活检，送冰冻病理检查，若冰冻结果阳性，建议患者切除子宫及双侧卵巢输卵管，术后行辅助性放化疗。若病理结果良性，可根据患者及家属的意愿，签字要求保留双侧卵巢，行全子宫切除、双侧输卵管切除及腹膜后淋巴结清扫术。

手术亮点

子宫内膜癌的淋巴回流路径，可通过卵巢血管直接转移至腹主动脉旁，因此行子宫内膜癌的腹膜后淋巴结清扫，一般建议清扫范围到左肾静脉水平。左肾静脉需跨过腹主动脉汇入下腔静脉，因此左肾静脉通常为右肾静脉的3倍长，其属支的变异也比右肾静脉多。

左肾静脉常见的属支有左卵巢静脉，左肾上腺静脉，腰静脉，腰升静脉、半奇静脉等。因此，左肾静脉水平的腹膜后淋巴清扫最大的难点在于注意避免损伤上述静脉属支变异。本例手术视频主要亮点为腰升静脉的解剖。

手术技巧

1.充分打开后腹膜，特别是十二指肠下方肠系膜，暴露腹主动脉旁淋巴清扫范围的术野。

2.注意两侧输尿管的走向，在开始清扫前建议先分离腰大肌与输尿管间隙，外推双侧输尿管，避免行淋巴清扫时误伤输尿管。

3.清扫左肾静脉周围淋巴组织时，超声刀要注意小心操作，钝性分离于锐性切割相结合，寻找左肾静脉可能存在的属支；在静脉表面操作时使用超声刀的非工作面靠近静脉，减少静脉损伤出血可能。