谭灏主治医师：腹腔镜下剖宫产瘢痕憩室修补术

病例介绍

患者30岁，女性，主因“剖宫产术后1年余，经期延长1年余”入院。2020年6月于外院行剖宫产术，当年10月恢复月经来潮，后出现经期延长，每次经期约10-14天干净，后期量少，色鲜红，呈点滴状出血。既往无异常子宫出血病史；适龄结婚，G1P1A0，剖宫产1次；既往史及家族史无特殊。

妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈光滑，无接触性出血，无抬举痛；子宫大小正常，活动可，无压痛，双附件区未扪及异常。

经阴道彩超：子宫下段异常回声10 mm×7 mm×23mm，考虑剖宫产切口憩室形成并积液，疤痕厚度1.2 mm。双附件未见异常。

术前诊断：剖宫产瘢痕憩室

手术策略

剖宫产术后子宫瘢痕憩室（cesarean scar diverticulum，CSD）是剖宫产术的远期并发症之一。我国剖宫产率相对较高，CSD在临床工作中较常见。目前CSD的手术方法主要以微创手术为主，包括宫腔镜手术、腹腔镜（可联合宫腔镜）手术及阴式手术。

本中心自2009年开始开展阴式剖宫产瘢痕憩室修补手术，积累了大量的临床经验，并通过总结发表论文、国内外学术会议、每年的进修培训向全国同道推广。阴式手术改善CSD异常子宫出血的总体有效率约为90%，同时具有创伤少，经阴道缝合牢靠，术后恢复快等特点。该手术方法的局限性在于术野暴露较困难，要求术者应熟练掌握阴式手术的操作技巧。

腹腔镜手术作为阴式手术的良好补充，对于多次剖宫产膀胱粘连严重，宫颈位置高难以经阴道暴露剖宫产瘢痕，或者憩室范围大等情况，腹腔镜手术更具优势。本例患者术前进行宫腔镜检查评估，发现憩室向两侧延展，形成范围大，而且宫颈位置高，经阴道暴露困难，综合考虑后选择进行经腹腔镜修补。

手术技巧

1. 通过侧入法找到膀胱宫颈间隙，下推膀胱。此为本手术的关键步骤。对于剖宫产术后膀胱与瘢痕位置粘连致密，侧入法推膀胱可降低术后膀胱损伤风险，其核心技术就是先找到瘢痕下方正常间隙，再切除粘连组织。

2. 完整切除瘢痕憩室组织。本例患者憩室范围大，向两侧延展，在下推膀胱的同时，相应打开两侧子宫阔韧带前叶，充分暴露瘢痕位置，完整切除瘢痕组织，并对憩室侧壁的内膜组织进行电灼破坏。

3. 腹腔镜下对瘢痕憩室缝合修补为本手术的难点。主要的技巧为：①第一层进行全层对合间断缝合，每针缝完先不打结，最后在逐一打结；第二层为连续缝合加固。②第一层缝合可使用短、胖针（俗称肥仔针），方便短距离出针。③缝合应做到全面，特别两侧角不留死腔、不留内膜。