谭灏主治医师：腹腔镜免举宫广泛性子宫切除术（右侧输尿管隧道解剖）

病例介绍

患者52岁女性，主因“接触性阴道出血1年余”入院。1年余前同房后出现阴道流血，量少，色鲜红，可行停止。我院行阴道镜检查，活检病理示：宫颈腺癌。遂收入院进一步治疗。50岁绝经，既往无异常子宫出血病史；25岁结婚，G3P1A2，顺产1次；既往史及家族史无特殊。

妇科检查：外阴正常，阴道通常，穹隆未见肿物。宫颈前唇见糜烂病灶，范围约0.5×0.3 cm；子宫大小正常，活动可，双附件区未扪及异常。三合诊：宫旁组织无增厚，直肠粘膜光滑，指套无血染。

盆腔磁共振：子宫颈明显增大，其内见一异常信号，大小约27 mm×17 mm×35 mm，以向左侧增大为主，T1WI呈等信号，T2WI呈略高信号，信号不均匀。符合子宫颈癌，阴道未见明确异常信号，双侧髂血管走行区数个小淋巴结。子宫多发肌瘤。

病理结果：宫颈腺癌。

术前诊断：宫颈腺癌IB2期

手术策略

LACC试验出来，宫颈癌的微创手术引起了巨大的争议。我们中心自2018年开始不断改进宫颈癌微创手术的操作技巧，更加注重术中的无瘤原则。虽然手术技巧在改进，无瘤原则不断引起大家的重视，但是目前仍无高级别的证据证实改良后宫颈癌微创手术的安全性。因此，在开展宫颈癌微创手术的时候，个人认为要注意以下三点：

选择合适患者：微创手术选择早期宫颈癌患者，一般肿瘤最大径线不超过2 cm，内生型肿瘤不超过4 cm，排除特殊病理类型，如小细胞癌、非HPV相关腺癌等，术前要做好充分的影像学评估。

医生团队：熟练开展宫颈癌微创手术的医疗中心及团队，经过严格的妇科肿瘤手术训练，具备无瘤观念。

充分的医患沟通：告知患者目前临床研究结果及国际指南推荐，微创手术和开腹手术的利弊以及本中心对宫颈癌微创手术的改进，在患者充分知情理解的情况下选择手术方式。

手术技巧

手术严格遵从无瘤原则，采用悬吊牵拉子宫代替传统举宫，切开阴道前用推结器封闭阴道， 并用大量蒸馏水充分冲洗阴道后再切断阴道。

注重宫颈癌手术的膜解剖，膜解剖是外科手术的基础，同时也是宫颈癌手术进阶的必经之路，在膜解剖的理论指导下进行宫颈周围的重要器官（如膀胱、输尿管和直肠）解剖，手术视野更加清晰，减少不必要的损伤。

熟悉输尿管隧道的解剖是处理输尿管隧道的关键，狭义上的输尿管隧道为膀胱宫颈韧带，包括前叶和后叶，前叶内含膀胱宫颈血管，后叶含膀胱中静脉和膀胱下静脉等。广义上的输尿管隧道还包括子宫动脉、子宫动脉下行支，术中对上述血管进行骨骼化处理，然后逐一凝固切断，可以做到无血手术。