姜红叶主治医师：腹腔镜子宫环扎带拆除术并附件扭转

病例介绍1

患者郑XX，1年前因3年前行因宫颈机能不全行腹腔镜下非孕期子宫峡部环扎术，术后自然妊娠，孕期定期产检，停经29 周外院超声提示宫内死胎，入院行腹腔镜下宫颈环扎带拆除术。

入院查宫高达脐上1指，宫颈外口闭合。

手术步骤及技巧

技巧一

注意宫颈外口有无扩张，如外口松，可阴查，探查宫颈管内有无环扎线裸露至宫颈管内（特别是有宫缩的患者）。如环扎线切割宫颈至宫颈管内，可尝试经阴道剪开环扎线后引产（注意查看既往手术记录，1条还是2条环扎带）。

技巧二

穿刺点选择：脐上2-3指穿刺置镜，具体根据子宫底高度确定，避免穿刺意外刺伤子宫壁。两侧穿刺位置不可太低。

技巧三

置入器械后探查子宫前后方，检查子宫前壁下段有无撕裂。

子宫后方暴露技巧：镜子指示下左侧操作钳跟着镜子于左侧附件与子宫之间缝隙进入子宫左后方，左钳向上推开左附件，暴露子宫峡部后方。必要时可将手术台适当向右侧倾斜。阴道内放置宫颈钳向上、向前抬举宫颈以利于暴露子宫后方线结。如肠管黏连于子宫后方，无法暴露环扎带，此时分离肠管黏连困难，可选择经子宫前壁峡部剪开环扎带引产。如无黏连，尽量完整拆除环扎带。

技巧四

分离线结表面膜状黏连，找到线结，用持针器夹住线尾端适当牵拉，直至暴露“最后一个线结”下方（一般会有4-5个线结），见到环扎带向两侧张开处即可剪开其中一条。牵拉取出拆除的环扎带。如牵拉阻力大，不可强行牵拉。此时可剪开另外一条环扎带再尝试牵拉（两条环扎带有相互穿行可能）。完整拆除后，双极电凝创面止血。放置引流管至引产后，利于观察引产过程中有无子宫破裂。

技巧五

注意每次钳或者持针器进出时，都需要在腹腔镜直视下进行，避免损伤子宫或宫旁静脉丛。

病例介绍2

患者王XX，33岁，3年前行因宫颈机能不全行腹腔镜下非孕期子宫峡部环扎术，术后足月剖宫产分娩2次（外院），第二次剖宫产时剪开一根环扎线，未取出。

半年前出现月经期延长至8天，超声提示宫颈内口上方见环扎带。

要求拆除环扎带入院。妇检宫颈外口未见异常。

手术步骤及技巧

非孕期环扎带拆除比较容易操作，要注意不要遗留环扎带。回顾该病例，考虑孕期一条环扎带切割子宫壁，在外院剖宫产时只剪开一条，剪开的环扎线一端脱入宫腔。