子宫内膜异位症


1. 内异症领域诊疗进展迅速，但也面临诸多挑战


内异症近年来在发病机制、诊断和治疗方面都有很多新进展。


①发病机制方面，我们团队首次提出，内异症/子宫腺肌症病灶反复损伤、反复修复的伤口假说，揭示内异症病灶形成及发展的自然史，给出内异症是进展性疾病的证据，还发现血小板、应激、免疫细胞、铁代谢、神经在内异症的发生发展过程中均起重要作用。


②诊断方面，根据团队前期的实验结果，发现纤维化在内异症中的重要作用，开创性地将弹性超声应用于内异症的诊断，以提高诊断内异症的准确率，为治疗方案选择提供依据。


③治疗方面，对不同类型的子宫腺肌症和深部内异症之间的关系有了进一步了解，同时对内异症特别是深部内异症手术的认识和手术技术都有了很大提升，开展多学科协作，更彻底切除病灶，保留功能。另外，一些副作用小、疗效好、安全性高的药物也开始在国内应用，大大提升了内异症的治疗效果。


④生殖方面，重视生育力的保存，我们还开展了子宫腺肌症部分切除，恢复宫腔结构，为生育做准备。


但内异症方面仍有一些问题亟待解决。


内异症的早期诊断问题：内异症的症状不典型，早期诊断比较困难，还需要寻找早期诊断的特异性指标，以提高内异症的早期诊断率。

内异症的术后复发问题：内异症手术后复发率高是妇科医生最棘手的难题，现在尽管有一些药物效果较好，但仍未能彻底解决该问题。

内异症患者的生育问题：内异症对患者生育力的影响很大，如何保护生育力，如何帮助生育力低下的患者解决生育，是妇科医生和生殖科医生共同面对的问题。


2. 论坛聚焦内异症手术、复发、与生育力保护等话题，亮点纷呈


本次内异症学习班，我们针对内异症相关的热点、难点问题安排了丰富的内容。


①聚焦深部内异症手术

通过精彩的手术技巧讲解和视频交流，重点探讨各种疑难的深部内异症手术技巧问题。例如，子宫腺肌症合并深部内异症的复杂手术，手术的要点是仔细寻找关键的解剖结构。复旦大学附属妇产科医院易晓芳教授展示了病灶削除术、病灶碟形削除及肠段切除三种处理方法。另外来自哈尔滨、福建、上海等多位教授分别带来了深部内异灶切除术、子宫内膜异位症恶变手术、输尿管内异症手术、膀胱内异症手术等精彩视频及经验分享。


②内异症复发问题

复旦大学附属妇产科医院郭孙伟教授带来了主题为“内异症复发：如何赢得俄国轮盘赌？”的演讲。郭教授是刚刚结束的第14届世界内异症大会主席，也是世界排名前十的内异症研究专家。郭孙伟教授提到，内异症术后5年的复发率约为50%，甚至要高于残忍的赌博游戏俄国轮盘赌（17%），因此，降低内异症的术后复发率，是改善内异症治疗效果的关键。相较于手术后漫长的管理阶段，围手术期这一短暂却重要的时期在内异症复发的研究中却常常被忽略。郭孙伟教授指出，围手术期的许多因素都可能促进内异症的复发。手术应激促进微小残留病灶的进展，手术本身也促进了微小残留病灶的播散，增加了复发的风险。基于此，郭教授提出，围手术期的干预可能是控制内异症复发的关键。


③内异症与生育

此次学习班，我们安排了一系列的讲座，专门探讨如何解决患者的生育问题，如子宫腺肌症和内异症患者的生育问题，卵巢功能保护等。复旦大学附属妇产科医院朱晓勇教授介绍了青少年内异症的特征，他指出，大多数青少年内异症患者可自然怀孕，但临床分期越晚，生育力越低。上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院许泓教授、北京协和医院冷金花教授都提出应重视生育力评估，卵巢储备功能决定患者生育力，应作为内异症治疗时机及手段的重要因素。浙大医学院附属邵逸夫医院张松英教授则通过4个病例分析生动讲解了如何依据卵巢储备功能合理选择卵巢内异囊肿的治疗，强调及时对卵巢内异囊肿合并不孕的患者进行卵巢功能评估，是生育力保护保存的重要环节。对于卵巢内异囊肿手术，一定要根据卵巢储备功能行个体化治疗，最大限度保护患者的生育力。


3. 建立不同类型内异症实验模型，探索疾病干预措施，意义非凡


内异症的研究中，动物模型有助于我们了解内异症。我们团队创新型建立了多种小鼠内异症模型。


（1）建立世界上第一种深部内异症的小鼠模型，为今后的深部内异症研究提供经济、方便的动物模型。


（2）我们团队模拟宫腔手术，成功建立第一个有流行病学证据支持的子宫腺肌症小鼠模型，为未来进一步阐明子宫腺肌症的发病机制及新药开发，又提供了实用的动物模型。


（3）我们团队还模拟临床的实际情况，建立内异症手术中播散及残留导致复发的小鼠模型，以进一步研究围术期药物干预预防复发。


这些动物模型的建立，为国际上这一领域的学者能够更好地阐明内异症复发机制、探索干预措施，以及研究药物在活体内的作用，提供更有吸引力的实验平台。


4. 针对不同年龄段内异症患者，个体化治疗与长期管理并驾齐驱


内异症治疗方案主要有药物治疗和手术治疗，治疗方案的选择，应根据患者的年龄、生育要求、症状及需解决的问题而定。


对于青少年患者，主要目的是控制症状，减缓疾病进展。定期随访最重要，必要时可适当使用药物治疗。


对于有生育要求的患者，主要目标是去除病灶，解决生育问题。我们在手术中需要更注意保护卵巢组织，在切除病灶的同时恢复盆腔的解剖结构，并注意术后的生育指导，利用药物或辅助生育的手段帮助患者完成生育。特别是对于高龄、有生育要求的内异症患者，随着年龄的增长，卵巢储备功能降低，生育力下降。而内异症本身又会进一步使生育力减退，这无疑雪上加霜，我们可能会更积极地予以助孕指导，试孕失败的患者尽早寻求辅助生育的帮助。


对于没有生育要求、更年期的患者，主要目标是控制症状，去除病灶。手术要注意手术的彻底性，可以根据患者的情况，合理选择半根治性和根治性的手术，提升治疗效果。术后的药物治疗要考虑年龄和卵巢功能，选择合适的药物。术后的长期管理和随访也很重要。


刘惜时教授

访谈专家：刘惜时教授

刘惜时，复旦大学附属妇产科医院主任医师、教授、博士生导师，曾任妇科主任15年，现任上海医学会妇产科学分会内异症学组组长、复旦大学附属妇产科医院妇科指导。

刘惜时教授多年致力于宫颈癌和内异症/子宫腺肌症的临床诊治及临床基础研究，引领宫颈癌根治术各种术式包括腹腔镜、机器人宫颈癌根治术的探索和推广，并进行保留生育功能的宫颈癌治疗，同时对年轻患者实施阴道延长术，以改善患者术后的性生活质量。

在内异症领域，刘惜时教授善于将内异症/子宫腺肌症的基础科研应用于临床的诊断和治疗，通过深部内异症的新型手术，如Shaving手术、子宫腺肌症保宫手术，保留器官的完整性，减少手术并发症。在Expertscape网站的子宫内膜异位症领域专家研究水平排名中，刘惜时教授位居全球前千分之二（0.17%）。


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