据统计，我国女性平均寿命已达79岁，而女性平均绝经年龄约为50岁左右，这意味着绝大多数的女性将有超过1/3的时间在绝经期度过，关注亿万绝经女性的健康势在必行。近日，妇产科在线采访到了四川大学华西第二医院徐克惠教授，徐教授就女性绝经健康管理策略和药物选择等问题进行了详细讲解。


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专家简介

徐克惠，四川大学华西第二医院生殖内分泌科，教授，主任医师

中华医学会妇产科学分会绝经学组委员

四川省卫生厅学术带头人

四川省卫健委第二届领军人才

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会委员（第2、3、4届）

四川省医学会生殖医学专委会主任委员（第2届）

四川省医学会骨质疏松专委会副主任委员（第4、5、6届）



绝经不同阶段的症状有差异

 

绝经的本质是卵巢功能衰竭。伴随卵巢功能的衰退，女性会出现多种绝经相关症状、组织萎缩退化和代谢功能紊乱，导致一系列身心健康问题。 


绝经5年之内，主要因雌激素下降而产生相关症状，包括血管舒缩症状（VMS）、神经精神症状等，通常表现为从面部或胸部开始并扩散到全身的潮热和潮红，症状持续约1~5分钟；神经精神症状包括失眠、焦虑、情绪不稳定等。


绝经5~10年时，主要因雌激素靶器官萎缩而产生症状，出现阴道干涩、性交困难和萎缩性阴道炎等症状。除阴道萎缩外，阴道和子宫变窄、缩短和脱垂也可能发生。此外，尿道和膀胱中含有雌激素受体，随着雌激素的丢失，患者可能会发生反复下尿路感染等症状。


绝经10年以后，由于雌激素缺乏，失去对重要器官的保护作用，相关慢性疾病发病率升高，如骨质疏松症、心脑血管疾病和老年性痴呆等。徐教授强调，绝经后女性是骨质疏松症的高发人群，由骨质疏松带来的疼痛、变矮、脊柱变形及骨折等问题，治愈困难，复发率高，且有一定的致残率和致死率，需要特别关注。

  

全面管理，提高和改善生命质量

 

对于绝经期女性，需要给予全面的生活方式指导和健康管理，包括饮食、运动、控烟、限酒等，并指导适宜人群开展绝经激素治疗（MHT），对非适宜人群采用非激素治疗，以缓解绝经相关症状，提高和改善生命质量。


缓解绝经相关症状的常用治疗方案有MHT、中药、中成药及植物药。临床上对于无雌激素禁忌证的人群，建议首选MHT。2016年国际绝经学会（International Menopause Society，IMS）指出，MHT依然是治疗血管舒缩症状和泌尿生殖系统萎缩的最有效方法，同时在改善睡眠障碍、情绪不稳定等绝经相关症状上也有良好的效果。更重要的是，绝经早期使用MHT还可在一定程度上预防老年慢性疾病的发生。


在有雌激素禁忌证的情况下，可以选用中成药或植物药。临床上应用较多的中成药/植物药有香芍颗粒、坤泰胶囊、黑升麻等。需要说明的是，随机对照试验证实，某些中成药（如香芍颗粒和坤泰胶囊）对缓解VMS及其他绝经相关症状有效，某些植物药（如黑生麻）对缓解VMS及其他绝经相关症状可能有效，但在预防骨质疏松症、老年阴道萎缩等方面的疗效不确切，且这些药物的长期安全性仍需更多的循证医学研究数据支持。


因此，中成药或植物药是对有禁忌证的绝经女性缓解绝经相关症状的一种治疗手段，对于无禁忌证的人群，仍然建议首选MHT。MHT的常用口服药物包括雌激素、孕激素、雌孕激素复方制剂以及替勃龙。此外，还有一些非口服药物可以选择，如经皮雌激素、经阴道雌激素制剂等。

  

MHT必须个体化

 

徐教授强调，MHT必须个体化，针对患者的具体情况，如病史、主要症状和治疗目的等选择不同的治疗方案和时长。


根据患者的治疗目的不同，用药时长需要个体化。对于启动MHT仅是用于缓解绝经相关症状的人群，在症状改善后可以停用；如在缓解绝经症状的同时希望预防慢性疾病的发生，则需要在定期随访的前提下持续使用。


根据绝经患者的情况不同，治疗方案需要个体化。对于子宫已切除的女性，可以采用单雌激素补充方案。对于有完整子宫、围绝经期或绝经后仍希望有人工月经的女性，可以采用雌孕激素序贯方案。对于有完整子宫、绝经后不愿意有人工月经的女性，可以采用雌孕激素连续联合方案或替勃龙。而对于仅有月经失调的绝经过渡期女性，可以采用周期孕激素方案。此外，对于一些特殊的患者，可以选择经皮激素治疗。如有静脉血栓栓塞症（VTE）病史的女性禁用口服雌激素治疗，她们使用经皮雌激素可能更安全。


徐教授强调，治疗过程中，在保证MHT有效的基础上，尽量采用最小有效剂量，既能治疗获益、缓解症状，又能将不良反应风险降至最低。

  

关注MHT热点问题，合理用药，规避风险

 

虽然MHT在临床应用已有60多年，但很多医生仍然对它存在某些误解。MHT在使用中的关注重点，主要体现在乳腺癌、子宫内膜疾病、血栓风险、心脑血管疾病等方面。


MHT对乳腺的不良影响，已经争论了半个多世纪，但多项研究均无明确结论，因此可以认为MHT与乳腺癌的关系非常微弱。同时，在临床治疗中选择对乳腺刺激更小的药物，如替勃龙，可以有效降低乳腺癌风险。替勃龙属于组织选择性雌激素活性调节剂，口服后在体内代谢产生雌激素、孕激素和雄激素活性。在乳腺中通过调节硫酸酯酶的活性，起到抗雌激素合成的作用，对乳腺相对更安全。


对于有子宫的女性，在使用雌激素的同时补充足量及足疗程的孕激素，基本上可以控制子宫内膜癌发生的风险。替勃龙在子宫内膜上主要体现孕激素活性，对子宫内膜有良好的保护。指南明确指出，合并子宫内膜异位症或患有子宫肌瘤的绝经患者，建议优先选择替勃龙治疗。


对于血栓栓塞风险，血栓的发生与MHT使用时间有关，在未进入血栓高发年龄阶段前启动MHT，可以有效规避风险。另外，对于年龄不到60岁或绝经10年内且无心脑血管疾病的绝经女性，启动MHT不增加冠心病或卒中的风险，且能够降低冠心病死亡率和全因死亡率。

 

徐教授在采访的最后强调，近年来国家非常重视绝经期女性的健康问题，医疗机构也在逐步开展更年期专科门诊的建设，完善更年期女性的保健工作。作为临床医生，要重视女性绝经健康管理，认识到绝经管理的必要性，规范使用MHT，帮助绝经女性提高和改善生命质量。


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