肠道子宫内膜异位症（bowel endometriosis，BE）是子宫内膜异位症（endometriosis，EMs）的最严重形式之一。对于之前未行手术治疗的BE不孕症患者，辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）对这些患者的效果如何，尚缺乏数据。近日，Fertility and Sterility 杂志发表的一项临床研究结果表明，经过4个ART助孕周期后，BE患者的累积新生儿活产率达64.4%，取得了较为满意的效果。


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最新研究：BE不孕症患者经ART助孕后获得较满意效果


发表在Fertility and Sterility 杂志的这项前瞻性队列研究，探讨了合并BE的不孕症患者的一线治疗方式。该研究纳入101例未进行过手术治疗的BE不孕症患者，诊断主要依据阴道超声及磁共振成像。101例BE患者共接受了176个ART助孕周期，经过4个ART助孕周期后，患者的累积新生儿活产率（CLBR）达64.4%。


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研究者由此得出结论，在未进行过手术治疗的BE患者中，ART可作为手术前的一线助孕治疗方式。且针对BE患者，手术前应充分权衡利弊，以充分保存患者的生育力。


BE不孕症患者，治疗方式选择存争议


EMs是一种良性的慢性妇科疾病，是指子宫内膜组织异位至子宫腔外，其患病率在育龄期女性中占6%~10%。BE是指具有生长功能的子宫内膜侵入或生长于肠壁的浆膜层或肌层，其临床表现缺乏特异性，常见症状包括腹泻、便秘、里急后重感或肛门坠胀感等，同时还可能存在EMs的临床表现，如痛经、慢性盆腔痛、性交痛等。BE也是EMs的最严重形式之一，据国内外文献报道，BE的发病率约占所有EMs的12%。


BE对生育力的影响仍然存在争议，其涉及的病理生理机制可能是多因素的，包括炎症因子影响精子和卵母细胞的结合、阻碍输卵管功能、卵巢功能降低、影响子宫内膜容受性，以及性交困难引起的性交频率较低等，以上这些因素都有可能对生育力产生不利影响，导致不孕症的发生。


目前，BE患者的不孕症治疗，主要包括ART与手术治疗两种方式。一方面，虽然ART可能在卵巢刺激期间发生卵巢过度刺激综合征等并发症，但是ART助孕可提高妊娠率。另一方面，手术治疗在技术上具有挑战性，并且可能导致严重的并发症和术后盆腔粘连，但是完全切除病灶可以改善患者的疼痛症状，提高自然妊娠率。然而，一些研究发现，EMs既往手术史对ART的结局有不利影响。因此，非常有必要进一步探讨两种治疗方式的临床结局。


BE不孕症患者，ART助孕可作为一线治疗方式


由于目前缺乏在同质人群中比较ART助孕或手术治疗的随机对照试验，故尚无关于EMs不孕症患者最佳治疗选择的共识及指南。这项最新研究探讨了BE患者未行手术治疗前首先进行ART助孕，可以获得良好的妊娠结局，CLBR高达64.4%。


除此研究之外，迄今为止只有两项研究报告了EMs患者ART周期的CLBR，范围从22%到32%不等。然而，其纳入的研究人群分别有75%和58%的患者曾接受过EMs手术，这可能是ART结局较差的原因之一。因为有研究提示，ART之前的EMs手术会对生育力产生不利影响。因此，该研究是迄今为止唯一一项专门评估未行手术治疗的BE患者ART妊娠结局的试验。


目前已经发表了许多关于手术可作为提高生育能力治疗方法的研究。最近的两项系统综述报告了手术后妊娠率在8%~61%之间，这也强调了文献中数据的异质性。然而，由于这种观察性研究中的偏倚风险很高，可能高估了手术治疗的益处。


此外，在评估肠道手术时，我们必须仔细权衡预期的疗效与手术相关的并发症，因为5%~10%的患者将有可能发生严重的术后并发症，如肠梗阻或肠穿孔等。相比之下，在ART周期中没有发生与EMs相关的并发症。


另一个令人担忧的问题是关于产科不良结局的风险，例如早产、前置胎盘和妊娠期高血压疾病等，其发病率在深层EMs患者中有所增加，这些也可能与EMs的既往手术史有关。


总体而言，ART助孕的BE患者CLBR较高，并发症风险较低，可作为助孕治疗的一线方式。针对合并不孕症的BE患者，临床医生应系统评估，权衡利益，充分保留患者的生育能力。然而，由于研究数据量有限，迫切需要进一步开展前瞻性的随机对照试验，比较在同质人群中进行ART助孕或手术治疗的风险和临床结局，以便在两种治疗方案之间做出最佳选择。


参考文献

Maignien C, Santulli P, Marcellin L, et al. Infertility in women with bowel endometriosis: first-line assisted reproductive technology results in satisfactory cumulative live-birth rates. Fertil Steril. 2020 Nov 30: S0015-0282(20) 32233-0. doi:10.1016/j.fertnstert.2020.09.032. 


专家简介

管一春教授

管一春，医学博士、主任医师、教授、硕士研究生导师，郑州大学第三附属医院生殖医学中心主任，哈佛大学访问学者。兼任中国妇幼保健协会生育保健分会委员、中国妇幼保健协会生育力保存专委会委员、中国妇幼保健协会ART监测与评估专委会副秘书长、中华医学会计划生育学分会肿瘤生殖学组委员、中华预防医学会生育健康分会不孕不育防治学组委员、中国医师协会生育力保存学组委员、中华医学会河南省生殖医学分会副主任委员、中华医学会河南省遗传学分会常委、中国妇幼保健协会河南省生育保健分会副主任委员、河南省中西医结合学会生殖医学分会常委、河南省伦理学会委员。

美国哈佛大学麻省总医院妇产科生殖实验室访问学者，负责郑州大学全英课程授课，目前主持国家生殖医学重点实验室开放基金、中华医学会临床科研基金、医促会临床基金及省厅级课题六项，获省科技进步二等奖两项和三等奖一项，发表中华及SCI收录论文二十余篇。


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