专家简介:山东大学齐鲁医院  主任医师,教授,博士研究生导师、全国优秀科技工作者、山东省优秀科技工作者、山东省人民政府妇女儿童智库专家、山东省高级科技咨询专家、山东省科协国家科技决策库专家、中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会常务委员、中国医师协会整合妇科学专业委员会常务委员、中国医师协会妇科肿瘤微无创专业委员会主任委员、中国医药教育协会宫颈病变分会副主任委员、中国研究型医院学会妇科肿瘤专业委员会常务委员、中国老年医学学会妇科分会常务委员、山东省疼痛医学会副会长、妇产科专业委员会主任委员、山东省老年医学学会妇科专业委员会主任委员


2018年,妇科肿瘤的治疗进展可谓风起云涌,下面,就请跟随我们的思路,一起来盘点2018年度妇科肿瘤届的大事件吧!


1.HPV疫苗


2018年4月28日,国家药品监督管理局有条件批准用于预防宫颈癌的九价HPV疫苗在中国上市,自此预示着中国大陆对宫颈癌的防控由二三级预防全面进入三级预防并重时代。该消息引起了大家对HPV疫苗的广泛关注和讨论。本次国家药品监督管理局批准的九价HPV疫苗由6型、11型、16型、18型、31型、33型、45型、52型、58型HPV的主要衣壳蛋白组成的病毒样颗粒经高度纯化、混合制成,适用于16岁到26岁的女性,用于预防HPV引起的宫颈癌、外阴癌、阴道癌、肛门癌、生殖器疣、持续感染、癌前病变或不典型病变。至此,全球已经上市使用的所有HPV疫苗品种在我国均有供应,能更好地满足公众对疫苗接种的不同需求,为宫颈癌的预防提供了全面的有效手段。然而,我们应该理性看待HPV感染和HPV疫苗接种,HPV感染不等于宫颈癌,接种HPV疫苗,亦并非高枕无忧,依然要做宫颈癌筛查,如果错过HPV疫苗接种的适宜年龄,失去了注射HPV疫苗的最佳时机,更应该严格遵循科学的筛查原则。


2.卵巢癌靶向治疗



2018年8月22日,国家药品监督管理局批准奥拉帕利Olaparib)正式上市,奥拉帕利中文商品名定为利普卓,批准剂型为片剂,用于铂类敏感复发性卵巢癌维持治疗,这是中国大陆上市的第一个卵巢癌靶向治疗药物,无论BRCA突变与否,患者均可能获益。奥拉帕利是一种PARP抑制剂,PARP全称是多聚腺苷二磷酸核糖聚合酶,参与DNA断裂修复,对于某些肿瘤细胞,由于特定基因突变(如BRCA突变)会破坏DNA修复通路,从而会对PARP抑制剂格外敏感。过去30年来,我国晚期卵巢癌的治疗一直缺乏有效药物,奥拉帕利的引入,将可能在很大程度上改善这一困境,对于中国大陆卵巢癌患者而言,意味着卵巢癌治疗进入靶向时代。


2018年10月19日,在德国慕尼黑召开的欧洲肿瘤内科学会年会(ESMO)上,Kathleen Moore教授公布了备受瞩目的SOLO 1研究结果,该结果或将改变新诊断卵巢癌患者的治疗模式,为卵巢癌的治疗带来了无限可能。SOLO 1是一项随机、双盲、安慰剂对照、多中心的Ⅲ期临床研究,用于评估与安慰剂相比,奥拉帕利作为一线单药维持治疗在新诊断BRCA1/2突变的高级别浆液性或子宫内膜样卵巢癌患者中的疗效和安全性。研究数据显示,奥拉帕利用于新诊断BRCA突变的卵巢癌患者一线维持治疗,对比安慰剂能够显著延长无进展生存期,不会影响患者后续治疗中的获益,安全性良好。


3.宫颈癌微入路手术


2018年10月31日,新英格兰杂志重磅发布了美国M.D. Anderson癌症中心Pedro.T.Ramirez等研究人员报道的一项前瞻性、随机对照临床试验结果。研究纳入ⅠA1-ⅠB1期宫颈鳞癌、腺癌、腺鳞癌的患者,随机分组为微入路手术组和开腹手术组,主要研究重点为4.5年无进展生存率。共319例患者纳入微入路手术组(84.4%腹腔镜,15.6%机器人辅助),312例患者纳入开腹手术组,截止至4.5年时,两组患者的无进展生存率分别为微入路组86%,开腹组96.5%,两组PFS差距高达10.6%。相对而言,微入路手术组患者的长期生存更差,在对年龄、BMI、疾病分期、脉管间隙状态、淋巴浸润等混杂因素校正后,这种趋势依然存在。这份爆炸性的研究结果颠覆了我们的传统认知,在微入路手术的广泛开展之时给了临床医生一记当头棒喝,然而,喧嚣之后我们需要沉思,需要冷静面对宫颈癌微入路手术与开腹手术生存率之间的差异:究竟为什么会产生这些差异?是否微入路手术真的不可取?能否对腹腔镜手术方式进行改进从而提高生存结局?这些问题的解答还亟待业界同仁的进一步研究。


4.子宫内膜癌腹腔细胞学阳性的价值


手术分期是子宫内膜癌预后和治疗方案选择的决定因素,子宫内膜癌肿瘤细胞可经输卵管播散转移至盆腹腔,而2009年修订的FIGO分期标准,移除了腹腔冲洗液对子宫内膜癌分期的影响,但仍要求术中留取腹腔冲洗液,并在病理报告中单独报告。腹腔细胞学阳性是否是子宫内膜癌患者的预后因素,目前还存在诸多争议。2018年两项代表性的研究分别就子宫内膜癌腹腔细胞学异常的意义进行了探讨。其中一项多中心回顾性研究,共纳入1668例Ⅰ-Ⅱ期子宫内膜样腺癌初始治疗行子宫切除+腹膜细胞学检查的患者,分析腹膜细胞学异常与临床病理特征及肿瘤预后的关系。


研究发现,腹膜细胞学异常降低无病生存(p<0.001)和疾病特异性生存(p=0.008),与腹膜细胞学阴性的患者相比,腹膜细胞学异常与远处复发风险增加显著相关(p=0.001),Ⅰ期腹膜细胞学异常的患者与低危组远处复发的风险增加显著相关(p < 0.001),而在中-高危组则不相关(p=0.60),腹膜细胞学异常的患者,与术后放疗(p=0.63)的患者相比,术后化疗(p=0.039)能显著降低腹膜复发率。另一项来自俄亥俄州立大学沃克纳医学中心的Ashley S. Felix等人进行的回顾性研究,探讨了子宫内膜癌患者输卵管腔内肿瘤细胞(ILTCs)对预后的影响。


研究对象为896例在俄亥俄州立大学沃克纳医学中心诊治的子宫内膜癌患者(包括癌肉瘤),均采取标准的全子宫+双侧附件切除术,其中86%患者进行了淋巴结分期手术,根据组织学类型,抽样296例患者进行回顾性分析,随机抽样100例低级别(G1、G2)子宫内膜癌患者,至少在1张以上的输卵管横断面切片中发现游离恶性肿瘤细胞,才提示ILTCs阳性。通过Kaplan–Meier曲线和log-rank检验评估ILTCs和无肿瘤复发生存时间(RFS)及生存期之间关系。作者在结论中指出,ILTCs阳性与不良预后因素相关,可降低某些早期或浆液性腺癌患者生存期,应该注意细胞冲洗液的价值。


虽然腹腔细胞学不再作为2009年FIGO分期中IIIa的内容,但仍需作为手术常规,并单独报告。通过以上研究我们可以这样认为,腹腔细胞学阳性是子宫内膜癌预后的高危因素,与其他高危因素密切相关,与子宫外转移密切相关,对于初次手术不完整而细胞学阳性者,再次全面分期手术是十分必要的。我们需要遵循FIGO子宫内膜癌分期原则,但仍不可忽视腹腔冲洗液细胞学检测与管理。最严谨的生命医学,在规律面前又有其无固定规律性,如何更新理念比掌握已有知识显得更为重要,追求真相、探索真理,永远是我们医者的目标。