宫颈癌


【专家简介】隋龙，主任医师，教授，博士生导师，复旦大学附属妇产科医院宫颈疾病诊疗中心主任。近年来，全国范围内开展阴道镜技术及宫颈病变规范化诊疗培训超过100场次；在HPV全球大会、IFCPC、COGI及AOGIN等国际会议上介绍我国和复旦大学附属妇产科医院宫颈病变诊疗经验；自2011年以来，率领团队每年诊断并治疗下生殖道癌前病变患者超过5000例，包括每年诊疗微小浸润癌和隐匿性癌病例超过250例。


1.妇产科在线：高危型HPV感染是已知的宫颈癌发病原因，然而体检发现HPV阳性带来的患者恐慌，还有许多患者因为HPV阳性结果长时间治疗无法转阴，反复多次就诊检查，这些问题同样让许多临床医生处理时感到非常棘手，您通常如何处理这些问题？有没有一些经验可以分享给我们？您认为我们应该从哪些方面入手改善这样的现状？


隋龙教授：很高兴能接受妇产科在线的年终总结采访。首先应明确，持续性高危型HPV感染是宫颈癌前病变和宫颈癌的重要原因，但不是充分条件。部分患者的体检机构仍然对低危型HPV进行检测，而低危型HPV并非宫颈癌前病变和宫颈癌的致病原因，这引起了患者不必要的担心甚至过度诊疗。因此，如果您的检测结果是低危型HPV感染，而高危型HPV阴性，如细胞学检测正常，定期检查即可。


当患者持续高危型HPV阳性，作为临床医生，首先不是急于治疗，而是关心患者的细胞学和阴道镜检查是否正常，阴道镜检查是否规范可靠（是否全面检查了外阴、阴道，是否对鳞柱交界不完全可见的患者进行评估，是否对可疑病变区域进行定向活检等，大家可以参考2017年美国阴道镜和宫颈病理学会（ASCCP）发布的阴道镜检查标准），如果是，那么患者诊断为持续高危型HPV感染但没有下生殖道病变。


目前，国内外没有治疗高危型HPV感染的特效药。包括治疗性HPV疫苗也还没有研制成功。80%~90%HPV感染是一过性的，在一到两年内自行清除，也就是说，患者本身的免疫力很重要。要指导患者早睡早起，保持愉悦心情，大量研究表明，长期熬夜、抑郁都降低人体抵抗力从而增加肿瘤的发生率。如果患者因为自身免疫性疾病一直口服糖皮质激素类药物，要明白清除HPV的可能性大为降低。此外，应当告诉患者，如果没有备孕，应当全程使用安全套，全程使用安全套可以阻断、预防HPV的交叉感染。即使一个人抵抗力再好，持续接触感染各种高危型HPV，将降低人体不断清除HPV的概率，降低自行清除的可能性。吸烟是公认的宫颈癌和肺癌等癌症的高危因素，吸烟降低人体免疫力，因此，应指导患者戒烟，如果可以，配偶也戒烟。还有，男性包皮过长也是HPV持续感染的高危因素，因此，如果以上原则都遵循，仍然长期不能清除HPV，若男方包皮过长，建议行包皮环切术。


当然，HPV感染及宫颈癌防治的科普宣教十分重要，应让更多妇女知晓相关医学知识。


2. 妇产科在线：宫颈癌疫苗问世，燃起了广大女性预防宫颈癌的希望和热情，国内越来越多女性开始通过各种渠道注射宫颈癌疫苗，并且越来越多的女性有这方面的需求。面对宫颈癌疫苗时代的到来，您认为中国医生要先做好哪些方面的工作？


隋龙教授：HPV疫苗能够有效降低宫颈癌的发生，但大家要明白，一级预防（接种HPV疫苗）和二级预防（定期宫颈癌筛查）同样重要。疫苗、筛查并举是当前宫颈癌防治主流模式。因此，要告诉家长们和年轻女性接种了疫苗仍然要定期筛查，因为无论二价、四价还是九价HPV疫苗都未能针对所有高危型HPV，且接种的最佳适应证是性生活开始前的适龄女性，如果已经有过性生活，即使接种疫苗，疫苗的预防作用也将打折扣。


HPV疫苗将有效降低HPV16、18的感染率，相关癌前病变的发生率也将相应降低。因此，如果人群大规模接种疫苗，将对未来宫颈癌筛查的技术和策略以及阴道镜检查提出新的挑战和更高的要求。及早研发更敏感、特异性更高的宫颈癌筛查技术，研发更高效、更精准的阴道镜技术将是大势所趋阴道镜医生更应不断学习、与时俱进。将来可能会针对接种过HPV疫苗人群和未接种人群应用不同的筛查策略，值得关注。


3. 妇产科在线：在妇产科在线的微信后台经常有很多医生朋友发起提问，其中有一些这样的问题是关于宫颈癌前病变的物理治疗的，可见很多基层医生对于宫颈癌前病变的治疗原则仍然存在困惑。能请您讲一下不同分度的宫颈癌前病变的治疗原则吗？


隋龙教授：要掌握宫颈癌前病变的治疗原则，首先要明确宫颈癌前病变的定义。宫颈癌前病变的定义有广义和狭义之分，狭义宫颈癌前病变特指高级别鳞状上皮内病变（HSIL）和原位腺癌（AIS）；广义宫颈癌前病变还包括低级别鳞状上皮内病变（LSIL）。原则上讲，AIS的组织学诊断是基于宫颈锥切样本得出的，因此，对于点活检诊断HSIL和AIS的患者，需要行宫颈锥切术，主要目的是为了排除（或及早诊断）宫颈浸润癌；而同时又可起治疗作用。理论上，LSIL虽然患癌风险不高，但实际工作中仍有相当比例经锥切组织样本证实为HSIL患者。红房子医院2011-2015年的大样本病例回顾性分析，无论从病理组织学角度还是从妇科临床角度的分析资料，均提示约有20%点活检诊断的LSIL病例中深部组织含有HSIL病变。因此，对于点活检诊断的LSIL要根据之前细胞学和阴道镜诊断制定个体化治疗决策。细胞学HSIL、AGC、ASC-H、LSIL-H或阴道镜诊断HSIL者，不宜随访了事，相反，可能“出事”。与之相反，细胞学正常、ASCUS、LSIL或HPV阴性者，可以在有限的时间内进行随访。可见，LSIL的临床处理比HSIL复杂。


宫颈病变的物理治疗包括：电灼、激光、冷冻、冷凝等，目前临床使用最多的应该是激光、冷冻。应该讲物理治疗和切除治疗适用于所有的宫颈病变，包括高级别和低级别病变。但两者实际适用人群还是有区别的。物理方法（消融）治疗HSIL限定于阴道镜满意的HSIL，即对于1、2型转化区、病灶完全可见且阴道镜印象不考虑浸润癌的女性。由于所有病变均位于宫颈表面，可以采用宫颈物理治疗（首选激光）。物理治疗还适用于所有的LSIL病例的治疗。但同样应符合如下的宫颈病变治疗原则。宫颈LSIL虽然并非真正意义的癌前病变，但研究表明，50-60%的患者在为期1年的随访中可以自行转归，20-30%维持LSIL，少部分（10%）进展为HSIL。根据2012年ASCCP指南，宫颈LSIL（细胞学正常、ASCUS、LSIL）持续2年以上患者可随访或治疗（包括消融或切除）。 若治疗，阴道镜检查充分（满意）者，可采用冷冻、电灼、激光等物理治疗（消融）；阴道镜检查不充分、颈管搔刮阳性、具有宫颈治疗史患者首选锥切治疗（切除）。宫颈LSIL而细胞学ASC-H、HSIL患者，建议诊断性锥切，仅当阴道镜检查充分时随访。


相较于其他物理治疗方法，激光治疗特点明显。首先，它适用于宫颈及合并有阴道、外阴、肛周的复杂病变治疗；其次，治疗精准、深度可控；再次，可重复治疗。冷冻治疗也有优势，就是对于年轻、有生育要求的病例，冷冻治疗对宫颈解剖结构的影响小，手术过程几乎不出血，但对于病灶面积过大、尤其是累及宫颈管者，冷冻治疗有其局限性。最后，需要强调的是，物理治疗前需要有组织学证据并排除浸润性病变。


4. 妇产科在线：岁末年终，2017年马上过去，您回顾一下在这一年取得了哪些收获？对来年又有什么期许？


隋龙教授：2017年，复旦大学附属妇产科医院（也称红房子医院）宫颈疾病诊疗中心成功举办了国家级阴道镜及HRA技术规范化培训班、CSCCP-ASCCP高级阴道镜师资培训班和现代宫腔镜技术的拓展应用培训班。今年是连续成功举办国家级阴道镜技术培训班的第21年，非常感谢国内外阴道镜专家的精彩授课以及全国各地妇产科同道一如既往的信任和支持，以后我们将继续努力为中国的阴道镜医师培训贡献力量。


今年ASCCP和CSCCP首次联合在北京和上海两地举办高级阴道镜师资培训班，北京站在北京大学人民医院，非常荣幸，上海站在复旦大学附属妇产科医院医院举办。这是一次具有非凡意义的培训，中美专家联合进行阴道镜检查、宫颈LEEP锥切术、宫颈激光术的手把手培训；手术室和演讲厅之间实时转播、实况讲解；临床病理紧密结合；解读最新的2017年美国阴道镜检查标准。这次培训让我们中国医生们有机会在祖国接受中美专家们的手把手培训，理论和操作水平达到国际顶尖水平。这是新的尝试，也是培训理念、模式的拓展。


复旦大学附属妇产科医院20世纪90年代起即运用单、双极电切等能源进行宫腔内的各类手术，是国内开展妇科宫腔镜手术最早、数量最多、病例种类最全的医院之一。2006年10月卫生部开始授予部分医疗机构为妇科内窥镜技术培训基地，成为第一批被授予的宫腔镜诊疗技术培训基地。本次培训班我们进行了免费宫腔镜模拟训练、宫腔镜诊疗一体化模式经验介绍、红房子医院门诊、日间宫腔镜模式经验介绍。专家学者们紧密围绕着会议的主题，将宫腔镜的诊断技术、手术理念、手术操作等方面及相关的临床热点和难点等问题作了多角度、全方位的诠释，深受同道好评，这对我们是一种肯定和激励，未来我们将更加努力！


2017年，我参加了下生殖道领域多项学术会议，包括IPV、EUROGEN、IFCPC大会和ASCCP年会，我们的多项研究成果在EUROGIN和IFCPC也做了大会发言。在这些最前沿的大会中，我们发现HPV疫苗方面已经从强调其重要性、有效性转向强调增加其接种率、覆盖率，从强调预防接种转向强调疫苗和筛查并重；在二级预防方面，强调风险分层，力求精准筛查；ASCCP为规范阴道镜检查发布了2017年阴道镜检查标准，均值得关注；大数据、基因组计划在宫颈癌风险分析中取得进展，宫颈癌易感位点分析有望转化临床，用于宫颈癌筛查。


今年，在魏丽惠教授带领下，CSCCP组织了100位中国医生参加IFCPC大会，10位医生进行了大会口头发言，还有多项壁报交流，这引起了国外同行们的极大关注。包括我本人在内的多位CSCCP专家分别进入IFCPC理事会、IFCPC科技委员会和继续教育委员会，这是前所未有的，代表了国际同行对我们中国宫颈癌防治事业的认可和赞赏。我们将与全国妇产科同道们一起在2018年继续努力。


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