腹腔镜手术作为内镜手术的重要组成部分，已经成为外科革命的先锋，它把现代最先进的科学技术与现代医学结合起来，是传统的手术技术与现代电子信息技术、光导工艺技术的以及各种能量传导等结合的产物。它是医生视觉和手臂的延伸，它改变了医生的思维观念、技术路线和操作技巧，正逐步成为许多妇科手术治疗的新模式。腹腔镜手术的应用广泛、技术发展迅速。有人甚至预言在二十一世纪最初的四分之一过去后，妇科的绝大多数手术都可以通过内镜来完成。我们姑且不去评论这一预言的可实现性，但其趋势是毋庸置疑的。诚然，这种外科革命也必将带来新的问题，正如我们常说的，契机和挑战并存。

 

一、 为微创手术的腹腔镜外科的迅速发展

1、 从1947年Palmer首次将腹腔镜应用于妇科临床，迄今只有半个多世纪，但腹腔镜检查和手术业已妇科最常规的操作技术之一。这其中可以分以下几个重要里程：上一个世纪50-70年代，主要用于检查，简单的手术操作，如输卵管绝育（电凝环夹）及取卵术等。70年代是一个飞跃，一是手术适应证的扩大，如卵巢囊肿、宫外孕、盆腔炎症、内异症等；二是有专著出版；三是美国成立了腹腔镜医师协会（AAGL）及召开学术会议。这期间，我国也开始了腹腔镜的应用。1989年Reich 首次的腹腔镜子宫切除及Querlen的淋巴清除使妇科腹镜手术提升到了一个新的水平，于是才有了近十年的迅速发展，才有了Semm的豪言壮语“没有腹腔镜下不能做的手术！”。

现今，腹腔镜手术在以下几方面显示其优点，并得到确认和广泛应用：

1、妇科急腹症——可以及时诊断，及时处理，如宫外孕、黄体破裂、急性盆腔炎和盆腔脓肿以及卵巢囊肿扭转等。早期宫外孕通常可以保留输卵管；破裂的、休克型宫外孕可以在迅速的操作下得以完成。我们甚至可以说，对妇科急腹症腹腔镜手术的实施率是衡量一个单位腹腔镜手术开展程度的指标之一，因为它标志着腹腔镜手术的基本概念，也是其普及的尺度的表现（有相当多数的可操作者才能胜任各个时间段的急诊）。

2、妇科良性肿瘤——主要是卵巢单纯囊肿、良性成熟畸胎瘤、卵巢冠囊肿等。腹腔镜手术应该是首选方式，有的医院对此类肿瘤的腹腔镜手术可达90%或100%。

3、子宫内膜异位症——腹腔镜是内异症诊断的金标准，是rAFS分期的依据，是最好的治疗途径。无论是腹腔型或卵巢型都可以通过腹腔镜手术达到减灭病灶、减轻疼痛、改善生育和减少复发的目的。对于阴道——直肠内异症，腹腔镜手术虽然会遇到困难，但可以和阴道手术联合应用，以增加其安全性。重要的是，我们不主张对可疑内异症或附件包块的观察和实验性治疗，因为它可能会贻误病情（如卵巢癌），特别是血清CA125水平较高（>200iu/ml）或影像学检查提示特别者。

4、慢性盆腔疼痛（CPP）——这是由多种原因造成的常见的症状，腹腔镜是明确诊断的最好方法，而且通过镜下处理（如分离粘连、切除病变），80%的CPP可以得到缓解。对于EM引起的CPP，也可以在镜下做子宫骶骨神经横断术（LUNA）或骶前神经切除（LPSN），达到70%以上的缓解率。

5、盆腔炎症性疾病（PID）——PID在20年前曾是腹腔镜检的相对禁忌证，现今认为无论是急性或慢性PID都可以施行腹腔镜检，达到阻止炎症进展，预防败血症及休克，减少盆腔粘连及CPP、不育的目的。对于盆腔脓肿若引流不彻底，将可长时间拖延疾病，镜下切开引流或附件切除等会改善治疗进程和结果。

 

{NextPage}二、 腔镜手术选择的问题和新领域的开拓

    像任何一个手术方式、手术范围的选择一样，腹腔镜手术的适应证也应该是审慎的。下图表达了一个重要原则，即手术和病人或疾病必须相互完全适合，否则就是不合理，甚至是、错误的，应该调整和改变。

这和新技术的开展和应用是不矛盾的，我们的目的是寻找和实施最适合的手术，而不是追求和炫耀某种技术和器械。

1、 子宫切除——这是妇科最常见的手术之一。先前，我们可以通过开腹或

这和新技术的开展和应用是不矛盾的，我们的目的是寻找和实施最适合的手术，而不是追求和炫耀某种技术和器械。

1、子宫切除——这是妇科最常见的手术之一。先前，我们可以通过开腹或经阴道完成，现在又可以通过腹腔镜施行。腹腔镜子宫切除是在前两者的基础上，或辅助下完成的，它不能，也不应该完全取而代之。它们都各具优点和局限性。聪明的医生应该善于扬其利而避其弊，聪明的医生应该善于知已知彼，已者是自已的特长，彼者是病人的情况。如是，选择才是正确的，否则不仅自己会遇到麻烦，病人也会遭遇损害。新近，有人甚至把腹腔镜子宫切除术除了TLH(全部腹腔镜子宫切除)和CISH或Semm手术（筋膜内宫颈上子宫切除）以外细分为LAVH和VALH，即前者是在腹腔镜下处理附件、子宫上段或大部分，其余均通过阴道完成，所以称之为腹腔镜辅助的阴道子宫切除；而后者是在腹腔镜下基本完成了所有操作，只是通过阴道穹窿切开、切下子宫而已，故曰阴道辅助下的腹腔镜子宫切除。虽是两个字（L及V）的位置变化，表明了概念的细腻，也说明要根据自己和病人的具体情况决定手术操作，所谓区别对待。

2、 子宫肌瘤剔除术——肌瘤剔除是保留生育功能的手术，若从腹腔镜进行，对其日后健康及分娩都有裨益（如可能再次手术或剖宫产等），但亦应考虑以下问题：⊙一般以单发的、<5cm的肌瘤为最佳适应证；⊙多发，特别是3个以上，或>7cm，或单发>15cm，或位置深入阔韧带，或靠近下段及宫颈肌瘤不适宜腹腔镜下施行；⊙镜下很难检查隐匿于壁间的，或粘膜下的肌瘤，增加遗留及复发的机会；⊙取出剔除的肌瘤也非易事，因有粉碎器而带来方便。否则，要切割成小块——拿出，颇费工夫，或可从切开之穹窿取出；⊙要有熟练的缝合技术，或间断8字缝合，或连续缝合，或内打结，或外打结。相机行事，灵活掌握，要确切止血，消灭死腔；⊙有报告在镜下电凝、激光或冷冻以消解肌瘤的临床价值均尚待验证。

3、 妇科恶性肿瘤——腹腔镜手术在女性生殖道癌瘤的应用充满希望又兼生异议。应该说，比较有共识的是在I期子宫内膜癌，若子宫切除后，需要清除盆腔淋巴结，则镜下施行此术，简便而安全。对于子宫颈癌，可在镜下作前哨淋巴结(Sentinel Lymph Notes)切除，以提示改作放疗抑或继续完成根治性子宫切除；虽然不乏有技术高超者能在镜下施行，但似乎不宜推广之。倒是对早期浸润癌有一种保留子宫颈根治术（Trachelectomy），其中一个重要步骤是先行腹腔镜下盆腔淋巴结切除，若冰冻切片（-）性，再继续以下手术，可以说是腹腔镜的巧用。腹腔镜对卵巢癌的诊断和初步临床分期已得到充分利用，先期化疗者亦应以此为依据，“二探”虽有局限性，但毕竟损伤小，而病人愿意接受。I、Ⅱ期的卵巢似可用腹腔镜手术，但对Ⅲ、Ⅳ期者勉强为之，则不值得推崇。

4、 盆腔重建——腹腔镜手术改变了盆腔器官脱垂（POP）和压力性尿失禁（SUI）的传统手术方式，可以在镜下施行Burch手术、宫骶韧带折叠缩术、骶前阴道固定术等，这些手术虽能步骤与开腹手术基本相同，但损伤小，恢复快，可以达到理想的效果，需要有非常好的诊治经验和镜下缝合技术。

5、 选择中的医学和人文原则——所谓医学原则是对疾病的诊治策略，即能针对病情给予最适宜的手术；而人文原则是愈更多地考虑治疗对其生活质量的影响，以及重视病人和家属的意愿。同时注意各种可能的风险和并发问题的知情理解。比如，妊娠期的腹腔镜检查和手术，原来被视为禁忌，近年已有报告在妊娠中期施行卵巢囊肿手术，效果亦可。但气腹以至CO2对妊娠的影响等均待观察，其利弊权衡应能得到病人家属的知情同意。

 

{NextPage}三、并发症的防治和技术训练与规范化

    我们始终强调和牢记，和其他任何手术一样，并发症的防治是不可须臾忽视的。也许，我们不能完全预测和避免任何可能发生的手术问题，但是减少和避免发生严重的手术伤害却是可能和力争达到的。

非常遗憾和令人警戒的是，一位美国学者报告并预测，腹腔镜手术的并发死亡率是十万分之四，他甚至强调说，不会少于这个数字！因此，才有所谓“微创”可成“巨创”之说。

因为镜下操作视野会受到限制，器械和能量均可能带来损害，还有（CO2）气腹、体位等对身体的影响。腹腔镜手术是器械依赖性操作，经验和技巧比在其他手术更有决定性作用。

可以根据一个施术者的工作时间表，分列出两种级别的问题：初始阶段，通常发生的是“低级性问题”，如充气不成功造成的皮下气肿，充气针或 Tracar穿刺而发生的损伤、电操作所致烧伤、血管处理不确切而发生出血等。

比较有经验的内镜医师，甚至内镜专家，可能不发生诸如此类的问题，但却可能遭遇“高级性”问题，如解剖宫旁造成的输尿管损伤，清扫淋巴结时发生出血以及严重盆腔粘连手术时可能有肠管或膀胱破损等。因此，我们可以说，每位施术者都有遭遇危险的机会或遭遇不同的危险！为此：

1、 每个施术者不仅要注意手术程序和操作本身，也能非常熟悉腹腔镜手术各个环节和仪器、器械特征，明确并发症发生的有关因素。要掌握并发症的临床表现及预防处理措施。比如要随时有改为开腹处理出血、损伤等准备等，以减少和避免并发症的发生及产生严重后果。

2、 严格操作规范。《中华妇产科杂志》曾于1997年发表了专家组讨论的“两镜”操作规范（草案）、但实施得并不很好，也需要修改和完善。

3、 强化技术培训及资格审评、认可制度。应该根据有些国家的手术级别和培训规划，并从我国具体情况，制定出切实可行的技术培训方法，规划学习曲线，循序渐进。并有审评、考核及资格认可制度，依章办事，安全行医，关爱病人，保护自己。

 

四、 腹腔镜手术的进展与未来

    由于腹腔镜手术的技术推广和应用拓展，以及现代科技的渗入和促进，腹腔镜手术无论从器械革新和技术改进都有了新的发展，微型腹腔镜、无气腹腔镜以及经阴道水腹腔镜等，均出自微创伤、低干扰之目的。各种手术配件器具的精巧使外科医生更加得心应手。由于计算机技术发展，使图像的真实还原及器械的灵活可控，机械手下的腹腔镜手术已经诞生。为了克服镜下的“无触觉”缺陷，也有以手镜联合操作之创举，即以小切口进入一、二手指，在镜下辅助器械操作，应该认为是灵活掌握和合理“武器”的聪明作法，显示一种不拘泥于一种途径及“非得以一种方式干下去”的应变观念。电子信息技术的发展，如宽带网络的利用，使远程会诊、手术及示教都得以实现，使腹腔镜手术的勃勃生机和丰富多彩。

    作为微创外科，腹腔镜手术肯定会受到医生和病人的青睐。随着科学技术的发展，腹腔镜手术会日益完善，并有广阔的应用前景。但它不可能完全取代传统的经开腹和经阴道手术。它们的关系是相辅相成、扬长避短。一个医生也该掌握各种手术方式，又善于形成自己的特长。我们不能，也不应该用一种方式完成所有的妇科疾病的手术；也不能要求每个妇科医生都能用腹腔镜做任何手术。