异位妊娠（ectopic pregnancy）诊断
    异位妊娠指受精卵着床于正常子宫体腔以外的任何部位，其中以输卵管妊娠最为常见，占95％以上，其他有卵巢妊娠、腹腔妊娠、残角子宫妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠甚至阴道妊娠者，均较少见。异位妊娠一旦发生破裂，常引起出血等严重并发症，若不及时诊断和积极抢救，可危及生命，作为一种常见妇科急症，一直受到临床医生的普遍重视。
      异位妊娠是妇科较常见的急腹症，其发生率我国上海市调查报告1987年比1970年增加了2倍多；近30年在英国增加了3倍以上[1]；在美国增加了6倍，现在100次妊娠中大约2例即为异位妊娠[2]。目前由于B超的广泛应用、血β- HCG测定及腹腔镜诊断推广应用，80％的异位妊娠可以在未破裂前得到诊断。异位妊娠的早期诊断给保守治疗创造了条件，以下就近年来异位妊娠诊断的国内外研究综述如下。
      异位妊娠的诊断方法可分为临床诊断、辅助诊断、综合诊断和腹腔镜诊断四种。
一、临床诊断
   异位妊娠流产或破裂出现多量腹腔内出血，具有典型症状及体征时临床诊断多无困难。然而，现在临床上这些晚期病例越来越少，估计仅占20％左右。临床更常见的是早期未破裂型异位妊娠，单靠临床检查很难确定是否妊娠及妊娠部位。一般认为，单靠临床检查诊断异位妊娠的准确性只有大约50％。我们对有腹痛或/和阴道出血的早孕妇女立即行超声检查，并抽血做HCG、孕酮定量测定，以期早日确定妊娠部位，或异位妊娠破裂时可以及时进行腹腔镜手术。
二、辅助诊断
      1. HCG测定：正常妊娠大约在排卵后7~10d 开始能测到HCG，最初3周内HCG分泌量增加较快，约1.7d 增加一倍；第4~10周约3d 增加一倍，孕5周时血HCG达1000miu/ml以上，孕8~10周达高峰。动态观察血HCG水平，2d 至少应增加66％以上。异位妊娠血HCG水平低、倍增时间（doubling time）延长约为3~8d ，平均7d。但HCG水平较低或倍增时间延长还见于先兆流产或难免流产。若HCG正常上升，则宫內孕、异位妊娠和自然流产的敏感性分別为100％、23.3％和0。需要注意的是，血HCG的半衰期为37h，所以，测定的血HCG结果反映的并不是取血当日的滋养叶细胞的活性。此外，测定血HCG水平往往短期内得不到结果，会延长确诊时间，我科报道试用HCG快速半定量测定板法，检测血HCG水平快速简便，可信性高，可随时检测，为异位妊娠的辅助诊断提供一项重要的检测措施[3]。
     2. 影像学诊断：超声诊断异位妊娠的准确性可达70％~92.3％，其最大的特点在于可以发现或排除宫内孕，若发现有宫内孕，则患者再有异位妊娠的可能性很小，因为宫内宫外复合妊娠的发生率仅1：30000，相当罕见[4]。60％~90％异位妊娠超声表现为子宫旁混合性小包块，其内可有圆形或椭圆型囊区，子宫直肠陷凹有游离液体，子宫内无妊娠囊。对诊断输卵管妊娠有决定性意义的是“输卵管环”（tubal ring ），超声图像为位于卵巢外的直径1~3cm的环型结构，壁厚约2~4mm由绒毛组织及输卵管壁组成，反射高于正常卵巢或妊娠黄体[5]，中心为囊性无回声区（孕囊）。输卵管环诊断未破裂型输卵管妊娠的特异性达99.5％~100％，有报道86例异位妊娠超声均可见输卵管环[6]。大约10％~20％异位妊娠由于子宫内膜有蜕膜变化，宫腔内有积血，超声显象图上亦可见椭圆型的液性暗区，称为假孕囊。假孕囊一定位于宫腔中央，若宫腔内有小血块，还可能误认为是胚芽。但若仔细检查，假孕囊和早期宫内妊娠的双囊征还是有区别的。5％~20％在子宫外可见到孕囊、胚芽及胎心搏动。
       超声检查结合血HCG测定可提高对异位妊娠的诊断率。超声分辨域值 （HCG<1500~2000  miu/ml）。超声检查的敏感性宫内孕、异位妊娠和自然流产分别为96％、56％和50％；若HCG高于分辨域值则三者的敏感性分别为98％、80％和73％。腹部超声见到孕囊时血β-HCG应高于6500miu/ml，阴道超声见到孕囊时血β-HCG应高于2000miu/ml，若血β-HCG高于6500 miu/ml而宫内未见孕囊，或见到宫内有囊腔而血β-HCG持续低于2000miu/ml，均应考虑有异位妊娠的可能。阴道超声的优越性在于孕5周时即可见到妊娠囊，对异位妊娠包块的辨别能力也高于腹部超声。对于重复超声检查，宫内孕、异位妊娠和自然流产的敏感性分别为50.6％、39.9％和40.2％。
      彩色超声子宫内膜及肌层无局限型血流增加也提示有异位妊娠的可能。Wherry 等[7]的研究发现，子宫内膜动脉血流阻力降低在13例宫内孕中占11例，33例自然流产中占17例，而20例异位妊娠中仅发现1例，因此认为发现子宫内膜动脉血流阻力降低高度提示为宫内孕，患异位妊娠的可能性很小。钱孝纲[8]还发现螺旋动脉的显示率早孕及流产患者分别为90.6％ 和90％，而异位妊娠仅为23.1％。此外，异位妊娠患者子宫动脉舒张期血流频谱较低，其平均阻力指数RI明显高于正常早孕妇女。Orden等[9]用彩色超声研究30例异位妊娠患者妊娠部位的血流变化，发现静脉注射增强剂后滋养细胞组织周围的环状血流更容易辨认，因而提高了超声的敏感性。有作者报道用核磁共振（MRI）诊断异位妊娠准确率较高，不过因其价格昂贵，不宜普及。Kucera等[10]认为用MRI诊断间质部妊娠及子宫肌壁间妊娠，避免做腹腔镜诊断，然后进行化疗还是值得的。
     3. 诊断性刮宫：因简单易行，在异位妊娠的诊断中仍起重要作用。诊断性刮宫的主要目的在于发现宫内孕，尤其是滋养叶细胞发育较差、HCG分泌较少以及超声检查未发现明显孕囊的先兆流产或难免流产等异常妊娠。此类妊娠和异位妊娠临床表现很相似，容易误诊为异位妊娠，医生可能会用MTX治疗。然而，MTX不应该用于治疗宫内妊娠，而且效果也不好。所以，对可疑患者可行刮宫术，刮出物肉眼检查后送病理检查，若找到绒毛组织，即可确定为宫内妊娠，无须再处理。若刮出物未见绒毛组织，刮宫术次日测定血HCG水平无明显下降或继续上升则诊断为异位妊娠。
Barnhart 等[11]研究了112例可疑的异位妊娠（presumed ectopic pregnancy），诊断标准为早孕妇女血HCG水平高于2000 miu/ml，但超声检查未见宫内孕，或血HCG异常上升或下降，水平低于2000 miu/ml。患者均行诊断性刮宫，部分异位妊娠经腹腔镜手术确诊。结果112例中确诊为异位妊娠者69例，占61.6％，但确实有43例（38.4％）为宫内孕流产。Dart等[12]总结7年临床经验发现，对主诉腹痛或阴道出血的早孕妇女即使阴道超声显示宫腔空虚，48h 内刮宫44.9％ 证明有绒毛组织。近年来，有作者提出以宫腔吸管子宫内膜活检代替刮宫协助诊断异位妊娠[13]，前者敏感性虽不如后者，但创伤小，有条件时可以使用。
  4. 后穹窿或腹腔穿刺：是诊断有无盆腹腔内出血的技术，穿刺得到不凝血液，异位妊娠的可能性很大，但可能有5％~10％是黄体破裂，误诊率约为10％。对早期未破裂型异位妊娠腹腔出血不多，后穹窿穿刺协助诊断意义不大，甚至宫内孕有时也会出现阳性结果[14]。在发达国家，因超声检查已很普遍，该项检查倾向于淘汰。在我国一些医院因超声检查不够普及，仍常利用后穹窿或腹腔穿刺来协助诊断异位妊娠内出血。
   5. 孕酮测定 ：孕酮于孕5~10周相对稳定，异位妊娠水平偏低，且与血HCG水平无相关性[15，16]。近年来，国内外许多学者认为血孕酮测定对诊断包括异位妊娠在内的异常妊娠有重要价值，其价值仅次于血HCG。若血孕酮>25 ng/ml，则宫内孕、异位妊娠和自然流产的敏感性分别为73.3％、2.6％和44.9％；若血孕酮<5ng/ml，则三者的敏感性分别为0.1％、44.9％和59.5％。如孕8周时孕酮<45 nmol/L(15ng/ml) 提示异位妊娠，敏感性达95％。Dart等[15]以孕酮<5ng/ml作为诊断异位妊娠的标准，对异位妊娠诊断的敏感性与特异性分别为88％与40％，虽然特异性较低，但对异常宫内妊娠诊断的敏感性与特异性分别高达84％与97％。此外，血清孕酮的半衰期仅10min ，因此，测得的血孕酮水平的高低基本上反映的是取血时的妊娠黄体的功能状态，对诊断异常妊娠或指导治疗均有明显的价值。现在，在一些发达国家，孕酮测定已列为监测包括异位妊娠在内异常妊娠的常规检查。
    6. 其他：胎盘催乳素（HPL）、妊娠特异蛋白（SP1）、肌苷磷酸激酶（CPK）、平滑肌重链肌浆球蛋白（SMHC）[17]诊断异位妊娠现仍处于研究阶段，一般认为其临床使用价值低于血HCG和孕酮[18]。Develioplu 等[19]的研究发现，输卵管妊娠患者血清肌苷激酶水平破裂者明显高于未破裂者，以>120iu/L为破裂的标准，诊断输卵管妊娠破裂的敏感性与特异性分别为65％与 87％。
     Daneil 等[20]首次报道异位妊娠患者血中血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）水平明显高于正常妊娠及异常宫内孕者，结合血孕酮测定可明显提高诊断的准确性，是否又发现了一项诊断异位妊娠新的指标尚待进一步考究。
三、综合诊断
    单独使用临床检查、超声检查、血HCG测定、血孕酮测定和诊断性刮宫等6项指标诊断异位妊娠均不够准确。例如血HCG水平明显升高只是证明有妊娠或相关疾病，不能明确妊娠部位。超声诊断妊娠准确性虽高，但若血HCG水平低于超声分辨域值时也难于确定妊娠部位。而孕酮测定对异常妊娠的诊断价值需结合血HCG才能做出正确判断。因此，临床上常将上述6项指标结合起来诊断异位妊娠。Gracia 等[21]等比较文献报道的6种异位妊娠诊断方法，①超声检查后<