编者按　自90年代以来,我国剖宫产率呈直线上升，远高于80年代以前, 更高于发达国家。对这一倾向, 我们特咨询了国内从事围产医学方面的专家,他们是山东医科大学江森教授、天津市中心妇产科医院王淑雯主任医师、 北京妇产医院黄醒华教授、上海医科大学妇产科医院庄依亮教授及中国医科大学第二临床学院王德智教授。各位专家一致认为:随着围产医学的进展及麻醉、剖宫产技术的提高, 以及抗生素的发展,剖宫产指征 发生了演变, 诸如损伤较大的臀位牵引术、中高位产钳术、 前置胎盘、 人工破膜、头皮牵引术等已被较为安全的剖宫产术所代替, 妊娠合并心脏病、重度妊高征、子痫等，已不 再是剖宫产的禁忌证。实践证明,由于适当放宽剖宫产指征, 确实为降低孕产妇病死率及围生儿病死率发挥了重要作用。但近年来, 国内剖宫产率出现迅猛增高势头,它来源于医生不严格 握手术指征、严重受社会因素干扰所致,是一种令人担忧的倾向。因为剖宫产并非是降低 两率的唯一手段,不必要的剖宫产不仅增加母儿的危险性,而且也侵犯了妇女身体的完整性。 同时医务人员也身受其害,由于阴道分娩率明显降低, 年轻医生缺乏实践, 识别和处理难产的基本技能将逐渐退化并形成恶性循环。进一步降低两率应靠加强围产保健来实现。 
　　黄醒华教授的意见基本代表了各位专家的看法, 现以述评形式予以发表,望广大读者积极参与讨论 , 排除干扰, 合理掌握剖宫产指征,保障母儿身心健康。
　　90年代以来国内剖宫产率逐年上升, 目前已达到惊人的地步, 某些医院已超过70％, 个 别竟达到100％。这种动向引起国内外医学界的忧虑,也引起社会的关注。

　　1　国内外剖宫产率变化的趋势

　　据Richard报道［1］, 美国的剖宫产率在20世纪70年代初为5.5％,到1978年为1 5.2％, 而到198 8年升到25.0％, 是当初的5倍,发展的速度也是极快的。但是从80年代起, 美国及其它发达 国家开始关注这种趋势, 使剖宫产率逐步下降, 到80年代中期达到一个比较稳定的水平。Francix［2］在1994年对挪威、英国、 瑞典、 美国1980～1990年剖宫产率的变化 作了比 较, 见表1。

　　以上变化证明,经过努力剖宫产率是可以得到稳定并下降的。
　　国内据1989年全国剖宫产学术研讨会资料报道［3］, 50年代剖宫产率仅为1％～2％, 到1988年 上升到22％。北京妇产医院1960～1994年35年间资料分析［4］,60年代剖宫产率＜5％ , 70年代末 到80年代为20％, 90年代上升到40％。国内大部分城市医院剖宫产率为40％左右,但少数已超 过60％。更为令人忧虑的是在城市医院设法控制剖宫产率的同时,区、 县医院, 甚至乡镇卫 生院正在热衷于开展剖宫产术,剖宫产率甚至高达80％以上。这种变化动向与我国和国外的剖宫产率变化模式很相似。国外剖宫产率上升的迅速阶段在70年代,到80年代已趋于稳定, 而90年代则逐步下降,这种上升的趋势持续了大约20年。美国妇产科学会提出的目标是到2000年剖宫产率要降到15％以下, 其中初次剖宫产率要＜12％,再次剖宫产率＜3％。挪威、 英 国及瑞典1990年的剖宫产率已在15％以下,日本仅为7％～8％。我国剖宫产率迅速上升在80年 代中期与90年代,目前尚未达到稳定水平, 还在继续上升。那么到21世纪初能否稳定并下降呢

　　2　剖宫产率上升的原因

　　2.1　手术技术的提高　1610年首例剖宫产产妇死于产后出血,使医生对剖宫产望而生畏, 直到1876年Porro实施剖宫产同时行部分子宫切除术，使病死率下降到50％～85％，仍相当可观。 2 0世纪子宫下段横切口推广, 以及麻醉、 输血、抗感染技术的发展, 使剖宫产手术病死率 下降到4/万～8/万,使安全性大大提高。
　　2.2　手术适应证变化　难产：是剖宫产的传统首要指征,既往用产钳、 胎头吸引器来解 决 大部分难产, 但70年代以后产钳助产大部分被剖宫产代替,如美国Wayne州医院1965年产钳 助产率为47.5％, 剖宫产率为9.8％, 到1979年产钳分娩率降到12.0％,而剖宫产率升到16 .8％［5］。
臀位: 自1959年Wright提出臀位剖宫产安全以来,臀位剖宫产率上升很快, 如美国70年碟为11.6％, 1985年为79.1％; 加拿大到1989年达到70％。国内不同地区达到43％～92％。
　　胎儿窘迫的诊断与胎心监护等监护手段应用有关,国外报道胎儿窘迫率从70年代的0.6 ％上升到80年代的5.8％,因该指征而剖宫产的比例也从80年代初的20％上升到1990年的40％左右。但90年代以后由于胎儿血气分析测定, 使剖宫产率有所下降。
　　产科合并症及并发症在既往常常作为剖宫产的禁忌证,随着对分娩生理病理的研究, 使 剖宫产成为处理高危妊娠的重要手段,降低了孕产妇及围生儿病死率。
　　其它如剖宫产再孕已不是绝对剖宫产的指征,目前欧洲剖宫产后再次妊娠经阴道分 娩者已达50％, 美国提出到2000年剖宫产再孕的试产成功率要达到35％以上(表2)。

　　3　剖宫产与期望的完美母婴结局的评价

　　3.1　剖宫产的孕产妇病死率
　　1973～1979年瑞典704732例分娩中, 剖宫产63075例,与剖宫产有关的孕产妇病死率为1 2.7/10万活产, 比同期阴道分娩的1.1/10万活产高12倍［6］,同期美国Wayne ［5］州医院报道剖宫产孕产妇病死率为102.9/10万活产。国内沈阳市四所医院23067例剖宫产孕产妇病死率为48.12/10万活产。以上报道死亡主要原因是出血、 感染、 肺栓塞、羊水栓塞等。
　　3.2　剖宫产术后近期并发症
　　文献报道，剖宫产术后并发症可有子宫内膜炎、 尿道感染、 子宫或腹壁切口感染、 贫血 、 肠麻痹、 血栓静脉炎、 肠梗阻、肺栓塞、 盆腔脓肿、 术中出血、损伤其它脏器、 空气栓塞等。国外报道术后总并发症可高达28.3％,国内报道剖宫产近远期出血可达5％～6％ ; 感染率达3.6％～8.1％［3］。
　　3.3　剖宫产远期并发症
　　在剖宫产术后远期随访中, 盆腔炎、 月经不调、 腰痛、异位妊娠等并发症明显比阴 道分娩组高。此外，剖宫产再次妊娠作人工流产时，子宫损伤及足月妊娠时子宫破裂的危险性比无剖宫产史者为多。
　　3.4　围生儿病死率
　　医生们依赖剖宫产来降低围生儿病死率,在剖宫产率上升初期，由于许多危重孕妇及胎儿迅速分娩而明显地减少了死胎、 死产及新生儿窒息,使围生儿病死率显下降。国外在6 0～70年代剖宫产率上升使围生儿病死率由40～50年代的80‰～90‰降到70年代的22‰,但8 0年代剖宫产率的上升而围生儿病死率却并不相应降低,以后经对高危妊娠的治疗、 预防, 尤其是新生儿医学的迅速发展,使围生儿病死率再度下降到目前的10‰以下。国内北京妇产医院临床资料分析表明［7］: 1980～1984年剖宫产率平均19.5％,到1985～1988年 升到25.4％, 同期围生儿病死率从17.9‰降到13.6‰, 但1989～1992年剖宫产率上升到35.3％,而围生 儿病死率在13‰后不再下降, 相反剖宫产组新生儿病死率高达10.6‰,比阴道分娩的3.5 ‰明显增高, 主要死因是与早产有关的肺透明膜病、肺不张、 肺出血等。1992年以后针对剖宫产新生儿的死亡原因进行了预防及治疗研究,如胎肺成熟度测定、 促胎肺成熟、 持续 气道正压呼吸、人工呼吸机使用, 以及早产儿营养支持、 常见合并症的治疗、新生儿窒 息复苏、 缺血缺氧性疾病的防治等,使剖宫产新生儿病死率再次明显下降到5‰以下, 使总围生儿病死率下降到＜8‰。
　　以上事实说明围生儿病死率尤其新生儿病死率下降, 不是单靠 增加剖宫产所能奏效的, 而是围产保健、产科合并症和并发症的正确处理和新生儿医学发展 的共同结果,相反不考虑孕妇及胎儿的情况,不懂得在分娩前后危重孕产妇和胎、婴儿病理生理的变化及可能发生的危险因素,只靠“一刀解决一切”的盲目观念, 那么术后产妇及新生儿的死亡危险会明显增高。尤其在没有能力抢救危重急症的单位开展剖宫产手术是十分危险的。至于剖宫产对胎、婴儿易造成的剖宫产儿综合征、儿童的感觉统合失调等后果,不仅 家属不了解, 许多产科医生也未必了解。
　　3.5　医务人员概念的误导及助产技术的衰退
　　剖宫产率迅速升高的根本是与医务人员概念有关,手术科室医务人员往往把手术刀作用 看得过高, 而忽视术前、术后的监测及判断, 尤其手术后认为万事大吉, 术后观察及治疗十分松懈, 但剖宫产母婴死亡及病率却大部分发生在术后,在决定剖宫产时只考虑到手术的 安全性,对术中术后可能出现的问题估计不足, 以至于延误诊断或错误处理。
　　由于阴道分娩率的明显降低, 年轻医生缺乏产程观察、难产早期识别、 试产技巧, 以 及产程中对产妇全面支持的能力,也缺乏阴道助产技术, 如产钳、 胎头吸引器、臀位助产 等基本操作的实践, 更缺乏产时对合并症处理技能，如产后出血止血、产道裂伤缝合、 产后 休克 的复苏等。因此,不仅阴道助产时由于技术不熟练而失去操作