栾少红 教授

 

 【专家简介】：栾少红，青岛市市立医院妇科副主任，副主任医师，副教授，中华医学会妇产科分会会员，青岛市医学会妇产科分会委员，青岛市医学会妇科肿瘤分会副主任委员，妇科质控中心委员。从事妇产科工作20余年，曾到美国耶鲁大学学习，发表学术论文10余篇，获青岛市科技进步奖1项，国家专利1项。

 

一、子宫腺肌病定义：子宫肌腺症是子宫良性病变，指子宫内膜腺体和间质异位到子宫肌层，在激素的影响下发生出血，肌纤维结缔组织增生形成弥漫性或局限性病变。若病灶内部出现直径大于5mm囊腔，称为子宫囊性腺肌病。可有两种形式：弥漫型——异位内膜组织弥散地分布在肌层内，即腺肌症；还有一种为局灶型，即腺肌瘤。

 

二、流行病学：病理诊断是子宫肌病诊断的金标准，所以目前没有一个准确的发病率数字，经阴道超声和MRI是较准确的诊断手段。2012年J.Naftalin等做了一项关于子宫肌腺病发病率的研究统计：子宫肌腺病发病率约为20.9%（206 of 985）。

 

三、病因：发病原因尚未明确
　　1、可能与子宫内膜基底层损伤有关，当子宫内膜受到损伤，基底层内膜可直接侵入子宫肌层内生长。妊娠、流产、刮宫及分娩可能是子宫内膜基底层损伤的主要原因。
　　2、子宫内膜——肌层结合带（junctional zone）内环境稳定遭到破坏，基底层防御功能减退可能参与发病。
　　3、其他因素 包括血管淋巴管播散、上皮化生、雌激素、孕激素也参与了发病过程。

 

四、临床症状
　　1、痛经（50%以上）
　　2、月经异常（40-50%）月经过多，经期延长或不规则出血
　　3、不孕
　　4、子宫增大无症状（35%）
　　合并其他疾病：子宫肌瘤、子宫内膜增生、子宫内膜异位症、子宫内膜息肉、子宫内膜腺癌。

 

五、诊断
　　可通过临床表现，超声（TAS），（TVS）、MRI、血清CA125水平以及病理诊断。
超声诊断特征：1、子宫内膜弥漫性增大，或前后壁不对称性增大，肌层增厚，后壁明显；2、病变部位为等回声或强回声，可有较小的肌层囊性回声（1-6mm）；3、内膜线前移；4、病灶与周围界限不清。
　　经阴道超声诊断子宫肌腺症价值的研究，其敏感性在80%左右，而特异性约为70-80%。
　　MRI诊断特征：1、弥漫性子宫腺肌病，子宫体部明显增大，呈均匀等信号或低信号，轮廓光滑，病变与正常肌层不能区分。T2加权像可有高信号强度的病灶。2、局限性子宫腺肌病，子宫体部不对称性增大，病变与肌层呈等信号或低信号。病灶边界模糊，与周围肌层分界不清。子宫内膜肌层结合带变宽，大于12mm。MRI在诊断子宫腺肌病方面的敏感性约为70-80%，其特异性则在85-90%左右。

 

六、治疗
　　根据患者年龄，症状严重程度以及有无生育要求决定。
　　1、期待治疗 适用于无症状、无生育要求的患者
　　2、根治手术 适用于年龄大，病变严重，无生育要求的患者。子宫全切或子宫+双侧附件切除术
　　3、保守疗法 适用于年轻，有生育要求或有保留子宫意愿的患者。方式有子宫内膜去除术、病灶切除术或子宫楔形切除术、子宫动脉栓塞术、药物治疗等。
　　子宫内膜去除术——适用于无生育要求、月经量增多，要求保留子宫的患者。行腔镜下子宫内膜切除术（TCRE），可治疗月经过多，多适用于腺肌症浸润深度小于2.5mm，采用如激光消融、微波、热球消融等方式，常见并发症有宫腔粘连、疼痛加剧，或治疗失败等。
子宫腺肌病病灶剔除术——适用于年轻，要求保留生育或保留子宫的患者。有开腹及腹腔镜下两种途径，复发率大约在45%，合并不孕的患者术后需加用GnRH-a治疗可以提高妊娠成功率。
　　腹腔下病灶切除术及子宫成形术——适用于年轻有生育要求的患者。病灶局部注射稀释的垂体后叶素，在腺肌瘤周围做切口，剔除病灶，保留正常浆肌层，再行成形术。可缓解痛经及月经过多。Takeuchi等报道14例子宫腺肌病病灶切除术，2例受孕成功，1例经阴道分娩。
　　子宫动脉栓赛——适用于痛经明显的患者。机理：栓塞后异位内膜缺血坏死，雌激素水平及其受体降低，坏死的异位内膜因缺乏基底膜的血液供应呈不可逆性，而正常肌层通过侧支循环建立而逐渐恢复。对于缓解痛经是有效安全的方法，可以提高大部分患者的生活质量。但缺点是，对生育的影响未知，UAE治疗后产科的并发症如流产，胎盘、胎膜等异常增加。ACOG建议年轻有生育要求的患者最好不要行UAE治疗。

 

　　子宫腺肌病合并不孕的治疗。对于有生育要求的子宫腺肌病患者，可选择药物治疗。对药物治疗疗效差的患者采用保守性手术可明显缓解症状，降低复发率，提高妊娠率。保守性手术加药物治疗后的患者应积极行辅助生育，生育时机要根据手术切除病灶的大小、深浅决定。应注意保守性手术后妊娠子宫破裂的风险。Wada等报道了1例患者在术后怀孕30周（双胎）时发生子宫破裂。
　　药物治疗——年轻希望保留子宫的腺肌症患者使用口服避孕药或LNG-IUS；子宫增大明显或疼痛症状严重者，可应用GnRH-a治疗3-6个月后，再使用口服避孕药或LNG-IUS。LNG-IUS治疗初期，部分患者会出现淋漓出血，LNG-IUS下移甚至脱落等，需加强随诊。某些中药对缓解痛经有效，可以试用。
　　治疗药物主要分为以下五类：非甾体类抗炎药（NSAID）、高效孕激素类、雄激素衍生物、COC、GnRH-a。
　　非甾体类抗炎药（NSAID）——作用机理：可控制前列腺素的合成，抑制淋巴细胞的活性和活化的T淋巴细胞的分化，减少对传入神经末梢的刺激，直接作用于伤害性感受器，阻止致痛物质的形成和释放。其主要副作用：胃肠道反应，偶有肝肾功能异常，长期应用要警惕胃溃疡的可能。
　　合成孕激素——作用机理：发生子宫内膜蜕膜样改变，最终导致子宫内膜萎缩，同时可负反馈抑制下丘脑--垂体--卵巢轴。其主要副作用：突破性出血，乳房胀痛，体重增加，消化道症状及肝功能异常。
　　孕三烯酮——作用机理：减少ER、PR水平，降低血中雌激素的水平，降低性激素结合球蛋白水平。其主要副作用：雄激素样作用如毛发增多，情绪改变，声音变粗，还可能影响脂蛋白代谢，可能有肝功能损害，体重增加。
　　COC——作用机理：抑制排卵。其主要副作用：偶有消化道症状或肝功能异常，40岁以上或有高危因素（如糖尿病、高血压、血栓史及吸烟）的患者，警惕血栓风险。
　　GnRH-a——下调垂体功能，造成暂时性的药物去势及体内低雌激素状态，也可在外用与GnRH-a受体结合抑制在位和异位内膜细胞的活性。其主要副作用：低雌激素血症引起的围绝经期症状，如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等，长期运用则有骨质丢失的可能。
　　左炔诺孕酮宫内节育系统——曼月乐置入宫腔，20ug/24h稳定释放左炔诺孕酮（LNG），可直接抑制子宫内膜增殖达到减少月经量的作用。
　　LNG-IUS作用途径：1.直接作用于子宫内膜，通过子宫内膜基底层的毛细血管网，到达病灶；2.LNG经血管扩散到达病灶；LNG吸收进入体循环到达病灶。据报道应用LNG-IUS治疗94例中重度痛经的子宫腺肌病患者，随访三年（LNG-IUS平均使用时间为28.8±16.2个月），主要评估：置入LNG-IUS后第3、6、12、24和36个月的VAS评分变化、子宫体积变化、CA125变化，其结果显示痛经的VAS评分持续下降，子宫大小持续减小至随访12个月，然后稍有增加，但至36个月时仍显著小于治疗前；CA125在随访6个月开始显著下降。
　　有作者报道了2004-2008年间治疗83例中重度痛经的AM患者的临床分析，将这些患者分为两组，直接放置LNG-IUS（40例）和经GnRH-a治疗3个月以后放置（43例），平均随访时间为17.1±13.9个月，评估指标为疼痛评分、子宫体积、CA125变化、月经情况及续用率，结果示两组子宫体积均有明显减小，直接放置组术后6个月开始子宫体积有明显差异（P=0.002），GnRH-a组术后3个月开始子宫体积有明显差异（P=0.002）。两组痛经VAS评分均有明显减少，3个月时的GnRH-a组的有效率明显高于直接放置组，（P=0.04），6个月后两组无明显差异。结论得出LNG-IUS缓解痛经的长期疗效是显著的，GnRH-a可作为诱导药物在LNG-IUS完全起效前应用，可以增加疗效。
　　LNG-IUS的放置策略——前位子宫，宫腔深度小于10cm，或者后位子宫宫腔深度小于12cm，可以随时放置。宫腔增大明显者，用GnRH-a治疗2-3个月后放置。

 

七、小结
    子宫腺肌病是导致痛经、月经量过多、不孕的重要因素，病理诊断是金标准。治疗需根据患者年龄、病变严重程度及有无生育要求采取个体化治疗方案。

 
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