癌前病变及宫颈癌的早期诊断，是提高治愈率及延长患者生存率的关键。细胞学检查是早期筛查的主要手段和较有价值的方法，细胞学诊断的准确性直接关系到患者的预后。传统的巴氏涂片手工光镜检测，存在较高的假阴性率，有文献报道，假阴性率可高达2％～50％［1］。为了降低假阴性率,在国外已有许多实验室采取了质量控制措施,如对10％的阴性涂片进行复查或集体会诊等。1968年，美国Wied首先将计算机应用在细胞学检测和分类上。1989年，Mark Rutemderg采用影像识别技术，研制了计算机辅助细胞学检测系统(CCT)诊断装置软盘［2］，于1992年开始初步应用于临床，并逐渐推广到其它国家。1995年9月，该技术通过美国FDA批准后推荐临床应用[3]。近年来，我国也已开始应用。经临床反复证实，CCT检测可有效降低细胞学检查的假阴性率。目前，在世界范围内，已有15个国家在临床常规应用CCT，并有约40万张以上宫颈细胞涂片经CCT诊断仪检测。此方法必将代替传统的宫颈细胞学检测法［3］。
　　一、CCT诊断仪的基本检测程序
　　CCT诊断仪，是采用人工智能神经网络模拟技术的计算机扫描系统。应用CCT诊断仪检测宫颈涂片时，程序分为两部分，第一部分严格按要求进行宫颈细胞涂片，固定，编号后送至CCT检测中心。应用计算机显微扫描仪和高敏显像器，对每100张涂片进行自动扫描，检测识别每张涂片上的每个细胞，选出最可疑的128个异常细胞图像(64个单细胞图像，64个细胞群图像)后，将可疑图像存储到数码磁带中备检。第二部分将存储备检的异常图像输入中间细胞室(即配备有与检测中心相配套的高分辨率解像设备的细胞学实验室)，由经过专门培训的细胞学家，对选择出的图像资料，在监视器上进行复检，将涂片中图像分类为“阴性”和“检查”两种，“阴性”表示其中无异常细胞；“检查”表示仍怀疑有异常细胞，需要在光镜下进一步检查或会诊。同时，CCT诊断仪还可将异常细胞精确地定位在涂片上，以便在光镜下易于找到，从而实现计算机与人脑智慧的最佳组合［3，4］，尤其对有极少量异常细胞的涂片，识别率明显提高［5］。涂片经CCT检测后，采用TBS分类法［6］(由美国癌症协会于1988年提出)进行诊断。诊断内容包括：(1)对涂片质量的判断；(2)对细胞改变的描述；(3)对诊断及治疗的建议。总之，CCT检测系统是以细胞学为基础，病理组织学为指导，通过综合分析做出最后诊断［7，8］。
　　二、CCT检测的敏感性
　　CCT检测对异常细胞具有高度敏感性。许多文献报道，该检测识别异常细胞的敏感性高达
97％［5，7～9］。Koss应用CCT检测已被病理证实为宫颈上皮内瘤样病变(CIN)和浸润癌的细胞涂片，认为CCT同样可对传统巴氏涂片进行检测，进一步分析高难度图像，其识别和显示异常细胞率可达97％，尤其对缺乏异常细胞的涂片更具有敏感性。Mitchell等［10］认为，巴氏涂片阳性与假阴性之间差异较大，之所以产生假阴性，是因为涂片中异常细胞数量差异显著。一般认为，在阳性涂片中，异常细胞总数均大于200个；而在假阴性涂片中，异常细胞总数大于200个者仅占涂片总数的39％。且涂片上显示出的异常细胞一般较小，染色质呈细颗粒状分布，均匀或正常，有时与正常细胞难以区别，能否识别异常细胞，仅依赖于检测者识别异常细胞的能力。CCT检测则可对涂片上的每一个细胞进行检测，易于全面识别异常细胞或将为数极少的异常细胞，展示到监视器上，使异常细胞再现率高，从而提高了细胞学检测的敏感性，降低了漏诊。Koss［11］也认为，手工检测错漏的一般是较小的或具化生特点的异常细胞，一些质量差的涂片也易造成漏诊。CCT检测恰可纠正这种错漏，提高识别此类细胞，尤其对较小的癌细胞或被误认为淋巴细胞者，更有价值。
　　有关文献报道，CCT诊断仪与手工检测诊断一致率为84％，特异性为81％～85％，阳性预测率为66％，阴性预测率为93％［8，12］，认为可应用CCT先将正常细胞与需重新检测的细胞图像分开，然后再对异常细胞进行扫描、复检，这样将可更有效地减少假阴性率，增加细胞学检查的准确性，且又省时、省力。当然，CCT的检测结果尚不能完全避免假阴性率。Halford等［13］为了比较CCT与快速自动检测技术(rapid rescreening and automated technologies, RRAT)—— 一种提高质量控制的技术［14］识别异常细胞的敏感性，特选择20张难以识别的异常涂片，用以上两种方法进行检测。结果表明，CCT对异常细胞检测的阳性率达95％，而快速自动检测技术的检测阳性率为45％。尤其对那些异常细胞含量极少的涂片，CCT对异常细胞的识别率明显高于快速自动检测技术。Sherman等［15］认为，CCT可作为不典型涂片分类的辅助工具。由CCT检测的CIN Ⅰ～Ⅲ级的涂片，结果，与病理组织学诊断具有高度一致性，对那些难以识别的涂片常显示较高的敏感性。目前，95％随诊中的CIN患者，应用CCT进行结果检测。　　
　　三、CCT与手工检测比较
　　手工检测巴氏涂片具有一定局限性，常受人为因素的影响，既使在设备条件优越的实验室，也会有假阴性的诊断发生，几位检测者对同一张涂片进行诊断时，会得出不同的结果。Kok等[16]分析了7位手工检测者28个月的工作，全部涂片经应用CCT检测后，结果具有明显一致性。分析手工检测假阴性率高的原因，是取样不足或因异常细胞分散在大量炎性和血细胞中，常因其数量少或瘤细胞形态小而不易识别，在每张涂片中，检测者要在50 000～3 000 000个细胞中找到可能存在的异常细胞［17］，一旦出现对细胞学结果的错误识别，即可导致误诊或漏诊。而CCT的优势恰恰在于对以上缺陷的弥补和异常信息的准确提供。
　　四、CCT用于微生物的检测
　　除对异常细胞具有较高的检测率外，CCT还可对人乳头瘤病毒(HPV)、滴虫、念珠菌及疱疹病毒等作出诊断。近年来，HPV与宫颈癌发病的关系的研究已有较大进展，CCT可通过检测挖空细胞对HPV感染作出诊断。Hatch等［18］认为，HPV阳性的鳞状上皮内病变(squamous intraepithelial lesion, SIL)与浸润癌之间显著相关。CCT在检测异常细胞的同时可进行HPV检测，使重度SIL的敏感性由74％上升到91％。HPV检测为涂片检测异常者提供了进一步筛查的机会，减少了阴道镜检查［10］。Kaufman等［19］认为，60％轻度SIL可自然消退，不需治疗。因而可根据CCT对HPV的检测结果制定下一步处理方案，即对HPV阴性者只需行细胞学随访，而对阳性者则应进一步检测。
　　Shafi等［20］和Fife等［21］认为，妊娠期HPV感染有增加趋势，而孕期性生活比非孕期明显减少。因此，提出检测高危型HPV的重要意义。Sherman等［15］应用CCT和原位杂交法同时检测孕期巴氏涂片HPV感染，结果具有高度一致性。其中高危型HPV的比例，CCT检测高于原位杂交法，异常细胞涂片的检出率可达58％。
　　CCT检测还可对滴虫、念珠菌、疱疹病毒作出诊断，但其检测率低于手工检测。Ashfag等[22]应用CCT检测了249张有感染因子存在的巴氏涂片，以手工检测为标准，各种病原体的检出率分别为：球杆菌84％，念珠菌60％，滴虫77％，疱疹病毒58％。对生殖道最常见感染因子念珠菌及滴虫，准确性平均为人工检测的70％。目前，CCT在感染因子的检测方面，还不能识别非典型细胞、异常细胞及上皮细胞的形态学改变，与检测浸润癌及癌前病变相比，漏诊率仍高。
　　总之，CCT是一种自动化检测系统，经全面筛查可作出相应诊断。其对异常细胞有高度敏感性，识别率高；省时省力，简便易行。相信CCT检测将逐步替代传统检测法。当然，CCT只是细胞学检查的一种辅助检测技术，对疾病的最后确诊，仍需根据细胞学工作者的准确识别力。

　　作者单位：100850　北京，解放军总医院妇产科［韩素云(现在乌鲁木齐总医院妇产科)，李亚里］

参考文献

　1　Dehner LP. Cervicovaginal cytology, false-negative results and standard of practice. Am J Clin Pathol, 1993, 99: 45-47.
　2　Mango LJ. Computer-assisted cervical cancer screening using neural networks. Cancer， 1994, 77: 155.
　3　Mango LJ. Neuromedical systems, Inc. Acta Cytol, 1996, 40:53-59.
　4　Denaro LJ, Herriman JM, Shapira O. PAPNET testing system technical update. Acta Cytol, 1997; 41:65-73.
　5　Rosenthal DL, Acosta D, Peters RK. computer-assisted rescreening of clinically important false negative cervical smears using the PAPNET testing system. Acta Cytol, 1996, 40: 120-126.
　6　Kurman RJ, Malkasian GD, Sedlis A， et al. From papanicolaou to bethesda: the rationale for a new cytologic classification. Obstet Gynecol, 1991, 77:779-783.
　7