夏革清教授


一、妊娠期高血压疾病名称演变
　　我国1953年便认识到妊娠期的高血压，并将其命名为妊娠毒血症，1963年更名为妊娠中毒症，1983年更名为妊娠高血压综合征， 2012年参考美国指南更名为“妊娠高血压疾病”。美国妊娠期高血压1972年即参考高血压标准，命名“妊娠期高血压疾病”，直到美国妇产科协会学组成立之后在2002年ACOG指南中开始规范命名和分类，将该命名继续规范统一。因此，从病名演变的角度看，我国不断在追求与国际接轨，因此名称变化较多。


二、关于妊娠期高血压诊断及分类的困惑
　　不再将蛋白尿作为分类依据是新指南诸多改变中最大的亮点。但是，蛋白尿虽已不作为妊娠期高血压疾病的分类依据，子痫前期的诊断中却每一条内容都与其相关。子痫前期的诊断依据为1.妊娠20周后出现，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，伴有下面任一项。2蛋白尿阳性。3.若蛋白尿阴性，符合以下标准之一：心、肺、肝、肾、或血液、消化、神经系统受累及胎盘胎儿受累。由此诊断可以理解为蛋白尿仍是我们的判断标准，当蛋白尿阴性时亦可采用其他标准进行诊断。蛋白尿阴性时，我国指南认为只要符合心、肺、肝、肾、或血液、消化、神经系统受累及胎盘胎儿受累，便可以定义为子痫前期。美国指南则更加具体地提到肺水肿，或者是新发生的脑功能或视觉功能障碍。但是在临床过程中很少遇到蛋白或者尿蛋白阴性，却出现了低蛋白血症或者肺水肿、脑水肿等。因此虽然现在的指南已不再将尿蛋白作为诊断的依据，但是诊断标准中的肺水肿，脑水肿与低蛋白血症有着密切联系，这是困惑之一。
　　美国指南将子痫前期分为有症状与没有症状两类，对之前“轻度”“重度”的分类进行了概念的变动，而我们却仍保留着重度子痫前期的分类标准，这是另一个困惑。重度子痫前期的诊断标准中除了临床症状外，要求尿蛋白大于2.0，既然尿蛋白不作为分类依据或者是血浆蛋白不作为我们的一个分类标准的重要依据，那么重度子痫前期的这个标准又该如何理解，此标准表明尿蛋白的值仍会间接或直接的影响分类。
　　慢性高血压并发子痫前期的诊断同样存在困惑，慢性高血压并发子痫前期的标准是慢性高血压孕妇妊娠20周前无蛋白尿，20周后出现蛋白尿≥0.3g/24h或随机蛋白尿≥+；或妊娠20周前有蛋白尿，20周后尿蛋白明显增加或出现血压进一步升高等上述重度子痫前期的任意一项表现。无论是中国指南还是美国指南均有慢性高血压并发子痫前期这一分类和命名，并且其依据均为蛋白尿。依上所述，蛋白尿在诊断分类中的界限和标准并不统一，存在双重标准，给临床带来不可避免的困惑。


三、关于妊娠期高血压相关概念的困惑
　　关于概念的变更，美国指南将子痫-子痫前期分为有表现与无表现，或者是有临床症状与无临床症状，而我们的指南除了子痫-子痫前期的诊断，仍保留着的重度子痫前期的分类。我们一方面参考美国的分类标准，一方面又并不完全等同其分类，该怎样去整合与理解也成为了一个困惑。将重度子痫前期从子痫前期中分离，那么重度子痫前期是否还属于子痫前期呢？若重度子痫前期仅是子痫前期中较重的一类，那又为什么要将它要单独分离？此外，子痫前期的严重表现是否属于重度子痫前期？在美国指南中，这一类型属于有严重表现的子痫前期，但是如果将重度子痫前期单独提出，那么有严重表现的便不再属于重度子痫前期。因此，对于此种分类方法，有待更好的将其整合，明确类型。美国的新指南提出了许多循证医学的依据，倘若我们要进行参考就应全面的参考，若是不参考，也应有我们的循证医学依据，或是按照我们的临床资料来进行设计或分类。
　　先兆子痫与子痫前期的名称差异是由英文翻译的主观性造成的，并无实质性差别。分类的轻与重是由有无表现表示，还是以轻度和重度表示？这两个之间又有什么实质差别？轻度和重度的划分是否具有强烈的主观性？或以有症状及无症状表达是否更为客观？我们采用客观的数据以使分类更为合理，但是有症状与没症状，轻度与重度，当仔细去识别其分类差异时，其实均是客观依据，是由全身各系统的改变而引起来的临床的表现。同一概念不同名词翻来覆去诸多改动，实际却如出一辙，对临床医生容易造成概念混乱，徒增困惑。


四、关于妊娠期高血压病因的困惑
　　病因是治疗的根本，准确判断疾病病因对疾病诊疗具有重要作用。但是各指南及教材中所提到的各发病病因，如年龄≤20岁或≥35岁的初孕妇、营养不良、羊水过多、双胎，均不是独立存在的危险因素，也不是必然因素，所以我们之前所认可的病因，仅是一个相关资料，是流行病学统计资料，并不能作为病因来对待。


五、关于妊娠期高血压发病机制的困惑
　　从发病机制来看，我们有很多研究，那么教材和指南中所提到的诸如免疫学说、胎盘缺血学说、血管调节物质的异常、遗传学说、营养缺乏学说等发病机制是否就真的是它的发病机制呢？如果病因尚不清楚，发病机制是不明确的，我们可以研究发病过程中的病理生理学改变，但这种改变是一种状态，不足以称为发病机制，因此，其真正的发病机制是不明确的。


六、关于妊娠期高血压治疗的困惑
　　无论我国的指南或是美国的指南，治疗中争议最大的均为解痉与降压。我国指南会参考美国医师协会指南，但是在治疗解痉这方面，两个指南却相差较大。如解痉的治疗，国外指南中血压＜160/110mmHg不进行解痉与降压治疗的，但是我们国内的指南却并不遵循这个标准，解痉降压开始的较早，不会等到160/110mmHg以上，而这也较为符合我国现在临床医生治疗的现状。
　　关于先降压还是先解痉，存在很多争议，欧洲与美国的指南对此看法也不尽相同。是因血压高导致子宫灌注减少，还是因为子宫的原因造成灌注减少，进而导致血压反应性增高一直存在争议。若因血压增高导致子宫灌注减少，则应先降压，只有将病理的血压降下来才可改善子宫灌注。相反，若因子宫灌注不足，张力增高，而导致血压反射性增高，我们则应先以解痉为主。这两者观点的相左归根结底还是由于病因及发病机制不同，导致临床解禁降压治疗方案差异很大，莫衷一是。


七、关于妊娠期高血压终止妊娠的困惑
　　关于妊娠期高血压终止妊娠也存在很多困惑，国内指南认为重度子痫前期患者≤孕26周的经治疗病情不稳定者建议终止妊娠。孕26-28周根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗；孕28-34周，如病情不稳定，经积极治疗病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构（I-C）；＞孕34周患者，可考虑终止妊娠。美国指南则认为重度子痫前期如胎儿上没有存活能力时，在孕妇情况稳定后应考虑终止妊娠。不建议进行期待治疗；任何孕周，出现以下任何一种情况：未控制的重度高血压、子痫、胎盘早剥、DIC、不可靠的胎儿状态、死胎。一旦孕妇病情稳定后，立即终止妊娠。由此在不同级别的医院处理方式完全不同。


八、关于妊娠期高血压预防的困惑
　　新的指南根据循证医学做了改动，而里面对我们触动最大的便是预防。其全盘否定了之前的预防措施，如抗凝药物治疗、补充维生素C和维生素E、补充钙剂、其他营养、限盐、卧床休息、限制活动等。这使我们的预防工作任重而道远。


九、我国对妊娠期高血压研究探索的困惑
　　我国妊娠期高血压最早于1953年命名为“妊娠毒血症”，比美国早了将近20年，认识早、命名早，但是2012年却需参考美国2002年的标准，这也值得我们深思，虽然其中有很多历史原因，但是除了历史我们也有很多值得深思的问题。我们怎样才能得到我们自己的询证依据，走出这样一个困惑，搭建临床与科研桥梁是关键。
　　是参考国外指南还是多结合自己研究，怎样转化临床的数据均是我们的问题。现代的临床研究与科学研究均是大数据研究，现在可以检索出来的已发表的文章只是临床数据的一小部分，很多数据尚未被利用，许多临床资料有待挖掘后进一步进行研究。纯科学研究并不等同于医学探索，医学探索需要引入更多人文的思想，解决疾病离不开患者，因此将科学研究与临床研究结合起来，通过临床数据开拓我们的临床研究领域是亟待思考的大问题。
　　我们与国外相比有差距也有优势，我国医生忙于临床，患者多以至于思考的时间较少，我们该如何扩大自身优势，缩小差距是我们所应该思考的。我国妇女体质及特点与国外有较大差距，我们应依赖我国的医生搜集资料，寻找规律，进行临床研究，专注于我们自己的产妇，找到源于自己临床的大数据。


最后，希望大家向屠呦呦教授学习，踏实健康地奋斗在自己岗位，解决自己的困惑！


 

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