【编者按】

     产后出血是国内孕产妇死亡及子宫切除及严重器官损害的主要原因。为了规范产科出血的预防与处理及降低孕产妇死亡率，以北京大学第一医院妇产科杨慧霞教授和四川大学华西第二医院妇产科刘兴会教授牵头，并在多位专家的参与下撰写了《产后出血预防与处理指南（草案）》（2009年出版），后在2014年7月更新出版了《产后出血预防与处理指南（2014）》。在2015年中华医学会产科指南巡讲及学术研讨会上（多个城市），刘兴会教授对新指南产后出血的新定义、凶险性前置胎盘、产后出血的治疗及大量输血等方面进行了深入解读。 

　　妇产科在线将会议上讲课的内容进行了整理，与大家进行分享。


四川大学华西第二医院 刘兴会教授


    《产后出血预防与处理指南（2014）》主要更新包括：对产后出血相关的定义做了更新，增加了凶险性前置胎盘的概念，再次强调了第三产程处理及宫缩剂的应用，并修订了产后出血流程及增加了产科大量输血治疗方案。

 

一、产后出血相关的新定义：改变既往的定义，现与国际接轨

    1、产后出血定义：

     产后出血的定义现与国外一致，即胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量≥500 ml、剖宫产分娩者出血量≥1 000 ml；严重产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量≥ 1 000 ml；难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。

 

2、增加凶险性前置胎盘的概念

　　凶险型前置胎盘(PPP)的概念是由Chattopadhyay等于1993年首次提出的,指附着于既往子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘,伴或不伴胎盘植入。PPP是术中发生严重产后出血及子宫切除的重要原因，也是导致孕产妇死亡的主要原因，临床处理棘手，需要高度重视。 

　　对于凶险性前置胎盘，尽可能术前评估，根据病人情况、医院地条件、血液制品是否充足等决定孕妇是否转上级医院治疗，其临床处理提出了三个方案： 

    1）保守治疗措施，包括局部缝扎、血管结扎、压迫缝合、子宫动脉栓塞等；

    2）子宫切除术：如果上述保守手术治疗无效，或胎盘完全植入甚至穿透侵入膀胱，术前评估保留子宫可能性小，就应当机立断，尽早行子宫切除术；

    3）对于有条件的医院，术前也可采用预防性髂内动脉球囊阻断术，以减少术中出血。

 

二、关于积极处理第三产程

    1．坚持一个核心，预防性使用宫缩剂，首选10u缩宫素静脉滴注或肌内注射。剖宫产可考虑应用卡贝缩宫素， 100μg单剂静脉使用（I级证据）；

    2．常规推荐延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带，胎儿娩出后1~3 min钳夹脐带，怀疑胎儿窒息可立即钳夹并切断脐带（I级证据）。

    3．关于是否预防性子宫按摩：不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血，但产后应触摸宫底，了解子宫收缩情况（I级证据）。

    4．是否控制性牵拉脐带：不推荐常规控制性牵拉脐带助胎盘娩出，仅限于接生者熟练牵拉方法可选择性使用（I级证据）。预防产后出血多中心RCT研究显示：阴道分娩者第三产程常规按摩子宫并不减少产后出血，临床上不必常规按摩子宫来预防产后出血，大大节约了人力和时间。我国《产后出血预防预处理指南（2014）》已经取纳该项多中心随机对照研究的结果。

 

三、治疗产后出血的宫缩剂及止血药物

    1．缩宫素类药物：缩宫素仍为一线用药，用法不变，卡贝缩宫素的使用为新增内容，亦可用于治疗产后出血；

    2．前列腺素类药物：卡前列氨丁三醇及米索前列醇用法及用量不变，建议在缩宫素效果不佳时尽早使用，高危孕妇可预防使用卡前列氨丁三醇；

    3．麦角类药物：是强有力的宫缩剂，其作用强度及部位与卡前列腺素氨丁三醇一样；

    4．止血药物：新增止血药氨甲环酸的使用，使用剂量为1.0g。

 

四、对产后出血处理流程的更新

     产后出血流程仍然分为三个阶段：当产后2h出血量达到400 ml且出血尚未控制者为预警线一级急救处理，需呼救，建立通道、合血等并积极针对病因进行处理。二级急救处理针对病因治疗，子宫收缩乏力时按摩及双合诊按压子宫，并积极应用强效缩宫素（如卡前列氨丁三醇），亦可采用球囊或纱条填塞宫腔，子宫压迫缝合术，子宫血管结扎术等。因为胎盘因素引起的出血应人工剥离胎盘、清宫、胎盘植入者可采用保守性手术治疗，必要时子宫切除。

特别强调三级急救处理是多学科团队协助抢救（包括麻醉科、ICU、血库等，必要时请有经验的妇产科医生一起协助抢救），此时病人处于非常危重状态，抗休克和病因治疗同时进行，早期输血及止血复苏，并进行呼吸管理、容量管理和DIC的治疗。强调在抢救时主要由麻醉科和ICU监测和治疗失血性休克，产科医生重点进行手术止血。对于转诊病人强调是有条件者，即孕产妇生命体征稳定者，否则应就地抢救。

 

五、产科合理输血

　　1、输血指征：血红蛋白水平>100 g/L可不考虑输注红细胞；而血红蛋白水平<60 g/L几乎都需要输血；血红蛋白水平<70 g/L应考虑输血；如果出血较为凶险且出血尚未完全控制或继续出血的风险较大，可适当放宽输血指征（每输注两个单位红细胞悬液可使血红蛋白水平提高约10 g/L）。

　　产科出血的特点：急性大出血，代偿能力强，拐点明显，从代偿可能突然发生失代偿，实时大量消耗凝血因子易发生DIC。但产科出血具有可防控性，应该警惕危险因素，采取预防措施；早期、及时、有效控制出血；晶体扩容量受限，总扩容量受限；需积极输血提高携氧能力，维持高氧耗；当大量出血时，在输注红细胞同时需积极补充凝血因子防治DIC。 

2、如何正确评估出血量

　　病程早期Hb和HCT不能反应失血量，失血早期可正常。失血量>20%,早期休克，常无症状；失血量>30%,明显休克，症状不明显；失血量>40%,重度休克，明显症状；产后出血因代偿能力强常被忽略，同时大量的科研结论均提示临床医生对出血量估计比实际出血量少估计30～50%，故建议超估。大量输血指成人患者在<24h输注红细胞悬液≥18U，或<24h输注红细胞悬液≥0.3U/kg 

3、产后大输血的流程

　　联系人员、建立通道、止血—血液检测、输血—保持Hb>70g/L,Plt>75×109/L—保持PT/APTT,保持 Fib>1g/L、避免DIC。止血复苏(hemostatic resuscitation)强调在大量输注红细胞时，早期、积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常，无需等待凝血功能检查结果。 

4、建议红细胞

　　血浆：血小板以1:1:1的比例输注。即10单位红细胞悬液+1000ml新鲜冰冻血浆+1单位机采血小板。 

5、凝血功能障碍的处理

    （1）血小板计数：治疗目标是维持血小板计数在50×l09/L以上。

    （2）新鲜冰冻血浆：保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。应用剂量为10~15 ml/kg。

    （3）冷沉淀：如纤维蛋白原水平高于1.5 g/L不必输注冷沉淀。

    （4）纤维蛋白原：输入纤维蛋白原lg可提升血液中纤维蛋白原0.25 g/L，1次可输入纤维蛋白原4~6 g。补充凝血因子的主要目标是维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均<1.5倍平均值，并维持纤维蛋白原水平在1 g/L以上。

 

六、我国产后大输血的现状及问题

　　1、尚未建立完善的、动态的标准化体系；

　　2、缺乏产科大输血的标准规范；

　　3、基层医院缺乏产科、麻醉科、ICU、血液科、检验科组成的专家组；

　　4、不同医院输血方案、输血量及救治成功率差别大。

  

附：转诊条件

    如果缺乏严重产后出血的抢救条件，应尽早合理转诊。转诊条件包括：

    1．产妇生命体征平稳，能够耐受转诊；

    2．转诊前与接诊单位充分沟通、协调；

    3．接诊单位具有相关的抢救条件。对于已发生严重产后出血且不易转诊者，应当就地抢救，可请上级医院会诊。


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