红房子论坛|李笑天教授专访:胎儿生长受限的相关概念及处理

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2019-7-18 阅读


  1. 中国妇产科在线:李教授您好,非常感谢您能接受中国妇产科在线的采访。胎儿生长受限是产科常见问题,也是围生儿发病和死亡的第二大原因。您在此次会议中与大家分享了题为《胎儿宫内生长受限》的报告,就此请您谈一下我国胎儿生长受限的相关概念及处理。
     
    李笑天教授:胎儿生长受限的相关概念主要有以下几个:
     
    1)胎儿宫内生长受限(FGR)和宫内生长迟缓儿或小样儿(SGA)有所不同,SGA是指出生体重低于同胎龄平均体重的第10百分位数,或低于同胎龄平均体重的2个标准差的新生儿,FGR指胎儿的生长发育未达到发展潜能的状况。最新的ACOG指南提出,FGR是指胎儿体重低于其孕龄平均体重第10百分位数,这一诊断标准的不足之处是无法正确判断胎儿的发展潜能。因此,出生体重偏小的新生儿有两种可能原因,一种是由于各种环境和母体、胎儿因素导致胎儿发育受限,另一种是由于自身个体差异导致胎儿偏小,无任何病理生理改变。因此,FGR 指胎儿发育受到限制,SGA则可能由于个体差异导致。
     
    2)早发型FGR和晚发型FGR。诊断FGR的妊娠时间<34周,称早发型fgr;诊断fgr的妊娠时间>34周,称晚发型FGR。往往早发型FGR病情严重,胎盘功能障碍严重,预后较差,胎儿缺氧程度重,晚发型FGR病情较轻。
     
    目前认为导致FGR的大部分原因为胎盘源性疾病,由于子宫胎盘血流灌注不足导致胎儿营养不良及慢性缺氧。其实,导致FGR的因素有很多,如母体因素、环境因素、胎儿本身因素、胎盘脐带因素,其中母体因素包括母体的慢性疾病、感染性疾病,胎儿因素包括胎儿畸形、染色体异常。研究发现,绝大部分因素都是通过影响胎盘的发育而引起FGR,比如母体慢性高血压、糖尿病、慢性肾炎等,都会影响胎盘的发育,导致胎盘血流灌注不足,称为胎盘源性FGR。

    胎盘源性FGR分成两大类,一类是母体来源的胎盘血流障碍,临床改变的主要指标是妊娠早中期子宫动脉多普勒血流阻力增高,甚至出现切迹。因此,在妊娠早中期出现子宫动脉切迹及血流改变的FGR患者,往往预示将来发生母体来源的胎盘源性FGR。这类疾病主要是滋养细胞侵蚀子宫螺旋小动脉,导致子宫螺旋小动脉重铸障碍,其病理生理改变类似于妊娠期高血压疾病相同。临床上针对FGR史的患者,有人用小剂量阿司匹林来预防母体来源的胎盘源性FGR的发生。研究表明,应用小剂量阿司匹林之后子痫前期的发生率有明显下降,但是不能降低FGR的发生。另一类是胎儿来源的胎盘血流障碍,脐带血流经过胎盘绒毛循环,再回到胎儿体内,这一通路的障碍也会导致FGR的发生,其主要病理表现是慢性绒毛炎症、绒毛发育不良等疾病。先天性胎儿疾病往往会造成胎儿-胎盘循环障碍,导致FGR发生。这一类疾病复发率很高,有报道称胎儿来源的胎盘血流障碍复发率可以高达70%。对于这类疾病,应用小剂量阿司匹林和低分子肝素是无效的。曾经有人报道应用抗高血脂的药物具有一定的临床效果,但是目前尚无大样本循证医学证据。
     
    3)FGR的分期。估计胎儿体重越低,胎儿未完全发挥发育潜能的可能性越大,病情越严重。当胎儿体重小于第3百分位数课作为病情严重的分界点。因此,没有高危因素的FGR应该40周终止妊娠。如果出现任何问题,脐血流发生改变预示着胎儿胎盘循环障碍、胎盘循环阻力增高以及胎盘灌注可能存在问题。当发现脐动脉血流改变,如轻度改变为脐动脉搏动指数PI、S/D升高,大于第10百分位数,进一步加重时出现舒张末期血流缺失或舒张期血流反流。因此,随着脐动脉血流的指标不断加重,胎儿病情会进一步加重,胎儿的预后也会发生明显的改变,需要提前终止妊娠。
     
    另外,静脉导管的改变问题,当静脉导管出现返流时预示着胎儿随时可能会发生失代偿、胎死宫内以及一系列并发症。因此,可以通过脐动脉血流指标和静脉导管的改变来评估FGR的严重程度,分为0-1-2-3-4五级。脐动脉无任何改变,胎儿体重<第10百分位,但大于第3百分位时称为0级fgr,一般建议孕40周终止妊娠;脐动脉轻度改变,或者无血流改变,但是胎儿大小小于第3百分位,称为1级fgr,建议提前到37周终止妊娠;脐静脉出现舒张末期缺失时称为2级fgr,建议34周终止妊娠;脐静脉反流,静脉导管出现问题,称为3级fgr,进一步提前到30周终止妊娠;静脉导管反流,或者胎儿监护出现异常时,称为4级fgr,如果胎儿有存活可能,应随时终止妊娠。但是,这个建议也不是绝对的,临床医生根据患者个体情况,还需要考虑孕妇是否存在其他并发症和合并症,胎盘功能等改变等其他相关因素,综合考虑,权衡利弊,做出正确的判断。

胎儿生长受限

【专家简介】主任医师,博士生导师。现任复旦大学附属妇产科医院副院长,兼任产前诊断中心主任、上海市出生缺陷一级预防指导中心主任、妇产科教研室副主任。此外担任中华医学会围产医学分会委员、上海市医学会围产医学分会副主任委员、上海市医学会妇产科分会委员、医学遗传学分会委员。担任《中华围产医学杂志》、《实用妇产科杂志》、《中国实用妇产科志》、《中国医学研究杂志》、《中华妇幼 医学杂志》、《中国新药与临床》编委。长期从事产前诊断、高危妊娠和围产医学的研究和临床工作。以出生缺陷的产前诊断方法和策略、妊娠高血压疾病的发病机制和病理生理机制、胎儿窘迫的病理生理机制、胎儿监护的信号处理技术及其应用等为主要研究方向。

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