病例分析

患者为38岁中年女性,G4P1,2007年曾行剖宫产术,2019年3月因切口妊娠保守治疗1次,人工流产1次。因“停经6+2周,阴道少许出血3天”于2020年4月16日入院。患者平时月经规律,月经初潮12岁,连续5天,周期30天,色暗红,量中等,无痛经史。


主诉:末次月经2020年3月3日,停经1月余出现恶心、呕吐等早孕反应,于4月13日无明显诱因出现阴道出血,量少,无明显头晕、心慌、腹痛、腹胀、发热及肛门坠胀不适。今来我院门诊就诊。


初步诊断:查血HCG 33000mIU/ml,B超示:“宫内妊娠(切口妊娠待排),约孕6.1周(宫腔内切口下方可见妊娠囊),宫腔积液”。门诊以“剖宫产瘢痕部位妊娠和疤痕子宫”收住院。

 

辅助检查:入院后完善相关辅助检查,血常规(白细胞 4.03×10^9/L,血红蛋白162.00↑g/L,血小板135.00×10^9/L,超敏C反应蛋白2.90 mg/L),ABO血型B型,Rh(D)血型阳性(+) ,尿常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、甲肝、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋、心电图、胸片、新冠抗体检测等均无明显异常。


治疗方案:向患者及家属告知病情,针对剖宫产瘢痕部位妊娠目前有3种治疗方案:

1.保守治疗:予MTX、米非司酮药物治疗,密切观察阴道出血情况和血HCG下降情况,适时行清宫术,但在使用MTX的过程中可能出现骨髓抑制、恶性呕吐、肝肾功能损害、口腔溃疡等副反应,在治疗过程中可能随时出现阴道大量出血,需再次输血,HCG下降不理想,胚胎活性强,子宫下段包块增大破裂,需立即行子宫切口瘢痕病灶切除+子宫修补术,若出血量多,为抢救患者生命,必要时行全子宫切除术。

2.手术治疗:创伤大,恢复慢,首选子宫切口瘢痕处病灶切除术,但若术中出血量多,为抢救患者生命,必要时行全子宫切除术。

3.介入治疗:子宫动脉栓塞术,费用昂贵,本院未开展。可转上级医院进一步治疗。


诊疗经过:患者及家属表示理解,要求保守治疗。

于2020年4月16日在超声引导下经宫颈注入MTX 50mg于妊娠囊内。注射经过顺利,术中出血约2ml,术后给予米非司酮片50mg,2次/日*4天,同时行补液(液体量3000ml/日)、护肝、监测生命体征、尿量等对症治疗。

2020年4月17日患者感恶心、呕吐不适,予以西米替丁、胃复安等对症处理后患者呕吐症状明显好转。

2020年4月20日在静脉麻醉下行可视清宫术,见妊娠囊位于子宫下段处,术中探宫腔深9cm,清出胎物组织约20g,手术经过顺利,术中出血约150ml,术中予缩宫素促子宫收缩后阴道出血仍较多,立即予以垂体后叶素18U宫颈注射后子宫收缩好,术后予抗生素预防感染治疗。

2020年4月22日复查彩超示:“子宫肌层回声不均,宫腔下段及宫颈内口处回声改变(宫腔下段及宫颈内口处可见范围约3.4*1.2cm的稍高回声,内回声不均,可见少许不规则的液性暗区)”。复查血常规:白细胞5.60×10^9/L,红细胞3.30↓×10^12/L,血红蛋白103.00↓g/L,红细胞压积30.60↓%,血小板177.00×10^9/L,超敏C反应蛋白0.50 mg/L。血HCG 8300↑mIU/ml。


预后:2020年4月23日患者无腹痛、阴道出血少,未诉不适,要求出院,告知患者及家属病情,出院后不排除需再次清宫或手术可能,其表示理解,仍要求出院,签字后予以办理。嘱其:1.注意休息、卫生,加强营养;2.禁房事,盆浴1月;3.一周后来院复查彩超及血HCG;4.若腹痛、阴道出血多随时来院;5.不适随诊。6.出院后用药:五加生化胶囊2盒6片,口服2次/日;琥珀酸亚铁缓释片1盒1片口服2次/日;桂枝茯苓丸1盒6丸,口服2次/日。


复查:2020年05月07日患者来院复查,无腹痛,无阴道出血,复查彩超示:“宫腔下段少量积液(子宫前位,宫颈厚度2.0cm,宫体切面形态正常,肌层回声欠均匀,宫腔下段可见前后径约2cm的液性暗区,双侧附件未见明显异常回声)。”血HCG:67↑mIU/mL。


专家共识

剖 宫 产 术 后 子 宫 瘢 痕 妊 娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的1种异位妊娠,是1个限时定义,仅限于早孕期(≤12周)。


由于CSP可以造成清宫手术中及术后难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤,甚至切除子宫等,严重威胁妇女的生殖健康甚至生命,已引起临床上的高度重视。CSP的发生率为1∶2216~1∶1800,占有剖宫产史妇女的1.15%,占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%[1-2]。目前,CSP的发病机制尚不清楚,对CSP的诊断与治疗在国内外均无统一的标准和指南以及较好的循证医学证据,结合2012年中华医学会计划生育学分会制定的“CSP诊治共识”[3], 改进并形成我国关于CSP诊治的新的专家共识,以指导临床工作,规范临床诊疗行为。特别说明的是,本共识仅针对的是孕12周内的早孕期CSP。 


一、临床表现

 CSP早孕期无特异性的临床表现,或仅有类似先兆流产的表现,如阴道少量流血、轻微下腹痛等[4]。 


二、诊断

CSP的诊断方法首选超声检查,特别是经阴道和经腹超声联合使用,不仅可以帮助定位妊娠囊,更有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。典型的超声表现[5]为:

(1)宫腔内、子宫颈管内空虚,未见妊娠囊;

(2)妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层(相当于前次剖宫产子宫切口部位),部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动;

(3)子宫前壁肌层连续性中断,妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失;

(4)彩色多普勒血流显像(color Dopplerflowimaging,CDFI)显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。当超声检查无法明确妊娠囊与子宫及其周围器官的关系时,可进行MRI检查。MRI检查矢状面及横断面的T1、T2加权连续扫描均能清晰地显示子宫前壁下段内的妊娠囊与子宫及其周围器官的关系。但因为费用较昂贵,所以,MRI检查不作为首选的诊断方法。血清β-hCG对于CSP的诊断并无特异性,有胎心的CSP血清β-hCG水平可以高过100000U/L。对于异常升高的β-hCG也要警惕是否合并妊娠滋养细胞肿瘤。β-hCG在治疗后的随诊中评价治疗效果时非常重要。 


三、分型 

根据超声检查显示着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度进行分型[6]。此分型方法有利于临床的实际操作。 

Ⅰ型:(1)妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处,部分或大部分位于宫腔内,少数甚或达宫底部宫腔;(2)妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角;(3)妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄,厚度>3mm;(4)CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)。 

Ⅱ型:(1)妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处,部分或大部分位于宫腔内,少数甚或达宫底部宫腔;(2)妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角;(3)妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄,厚度≤3mm;(4)CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)。 

Ⅲ型:(1)妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸;(2)宫腔及子宫颈管内空虚;(3)妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失,厚度≤3mm;(4)CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)。


其中,Ⅲ型中还有1种特殊的超声表现CSP,即包块型,其声像图的特点[7]:(1)位于子宫下段瘢痕处的混合回声(呈囊实性)包块,有时呈类实性;包块向膀胱方向隆起;(2)包块与膀胱间子宫肌层明 显变薄、甚或缺失;(3)CDFI:包块周边见较丰富的血流信号,可为低阻血流,少数也可仅见少许血流信号、或无血流信号。包块型多见于CSP流产后 (如药物流产后或负压吸引术后)子宫瘢痕处妊娠物残留并出血所致。 


四、鉴别诊断 

1.子宫颈妊娠:为妊娠囊着床于子宫颈管内,但子宫前壁下段的肌层连续性无中断。盆腔检查时,可发现子宫颈膨大,甚至可呈上小下大的葫芦形,子宫颈可成紫蓝色,但子宫颈外口闭合。鉴别时主要依据是否有剖宫产史,超声检查妊娠囊着床的位置能进一步明确诊断。当妊娠周数较大或包块较大时,区分起来可能比较困难,如患者有剖宫产史,应高度怀疑CSP。 


2.宫内妊娠难免流产:当宫内妊娠难免流产时,宫内妊娠囊向体外排出时暂时停留于前次剖宫产子宫瘢痕处,此时超声检查可以在子宫瘢痕部位见妊娠囊或混合回声包块。鉴别时要注意病史,如有腹痛、阴道流血、子宫颈口张开,多是宫内早孕、难免流产。此外,超声检查需注意妊娠囊或包块在子宫瘢痕处有无高速低阻血流、前次剖宫产子宫瘢痕处的肌层是否有连续性中断。


3.妊娠滋养细胞肿瘤:CSP清宫不全或不全流产后残留的妊娠物继续生长在子宫前壁下段形成包块,其超声影像类似于妊娠滋养细胞肿瘤的表现,如与肌层无明显界线、局部肌层缺如或变薄、局部血流信号极其丰富、可探及高速低阻血流、甚至出现动静脉瘘的花色血流信号等,易误诊为妊娠滋养细胞肿瘤。但CSP有明确的剖宫产史,常常有人工流产或药物流产史,包块位于子宫前壁下段、与子宫瘢痕关系密切,且血β-hCG水平通常不会很高,很少超过100000U/L。结合病史和辅助检查, 应首先考虑CSP的可能,不要盲目按照妊娠滋养细胞肿瘤进行化疗[9]。 


五、治疗 

早孕期CSP作为1种特殊类型的异位妊娠,诊治原则是:早诊断,早终止,早清除。早诊断是指对有剖宫产史的妇女再次妊娠时应尽早行超声检查排除CSP。一旦诊断为CSP应给出终止妊娠的医学建议,并尽早清除妊娠物。如患者因自身原因坚决要求继续妊娠,应交待继续妊娠可能发生的风险和并发症,如前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂等所致的产时或产后难以控制的大出血甚至子宫切除、危 及生命等险恶结局,并签署知情同意书。终止妊娠时应尽可能遵循和选择终止早孕的基本原则和方法,以减小损伤,尽可能保留患者的生育能力为目的。


治疗方法有药物治疗、手术治疗或两者的联合。子宫动脉栓塞术(uterinearteryembolization,UAE)是用于辅助治疗CSP的重要手段,与药物治疗或手术治疗联合可更有效地处理CSP。 


(一)药物治疗 目前,较为公认的治疗药物是甲氨蝶呤 (methotrexate,MTX),MTX治疗早孕期CSP的适应证:1.生命体征平稳,血常规、肝肾功能基本正常。 2.不愿意或不适合手术治疗的早孕期CSP患者。孕周越小,β-hCG水平越低,成功率越高。 3.Ⅱ型和Ⅲ型CSP患者在行清宫手术或CSP妊娠物清除手术前的预处理,可及时阻止妊娠的进一步发展,降低术中出血的风险。 4.手术治疗后血β-hCG水平下降缓慢或再次升高,不适合再次手术的患者,可采用MTX保守治疗。 美国食品药品管理局(FDA)关于单剂量MTX 治疗异位妊娠的标准是否适合CSP,目前尚无很好的循证医学证据。临床中,有MTX联合UAE(MTX 25mg,分别双侧子宫动脉注射后栓塞,总量50mg)、 也有超声引导下妊娠囊内局部注射(25~50mg)、或全身单剂量注射MTX(50mg/m2)等方案治疗CSP,研究结果显示,无论单独应用MTX或联合UAE,治疗CSP具有一定的效果,但治疗总时间长,并且有治疗失败的可能[10-11],成功率在71%~83%[12]。 MTX治疗期间随时会发生严重的子宫出血,需在有条件进一步处理的医院进行。在药物治疗中须采用经阴道彩超监测妊娠囊或包块周围血流 信号的变化,定期检测血β-hCG水平,以了解治疗效果。如治疗效果满意(每周检测1次,每次β-hCG下降幅度>15%,可视为有效[13]),则血流明显减少甚至消失,包块明显缩小。如血β-hCG下降不满意,或高速低阻血流信号持续存在,提示患者对MTX治疗反应差,可1周后增加药物治疗次数,或改变治疗方法。应用MTX保守治疗的CSP患者,在血β-hCG下降至50U/L或正常后可在B超监护下行清宫手术以缩短治疗时间,减少大出血的风险[14]。 单纯药物治疗不作为治疗CSP的首选方案[15]。 


(二)UAE   1.适应证:(1)用于CSP终止妊娠的手术时或自然流产时发生大出血需要紧急止血;(2)Ⅱ型和Ⅲ型CSP,包块型血液供应丰富者,手术前预处理行UAE,以减少清宫手术或CSP妊娠物清除手术中的出血风险。 2.注意事项:(1)剖宫产术后子宫下段可出现异生血管,故UAE较其他情况更困难。栓塞剂使用量大,术后发生栓塞剂脱落的风险增高。栓塞不完全的概率增加,术中止血的保障功效下降。(2)建议使用新鲜明胶海绵颗粒(直径1~3mm),栓塞双侧子宫动脉,如有其他髂内动脉分支供血,可栓塞髂内动脉前干。(3)建议在UAE后72h内完成清除 CSP妊娠物的手术清除操作,以免侧支循环建立, 降低止血效果[16]。 


(三)手术治疗 手术方法分为清宫手术、妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术、子宫切除术。清宫手术包括:超声监视下清宫手术、宫腔镜下妊娠物清除术等。妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术可通过开腹、腹腔镜(或联合宫腔镜),也有报道可经阴道途径手术。子宫切除术是在紧急情况下为挽救患者生命或患者无生育要求时的选择,可选择开腹或腹腔镜途径。选择各种手术治疗方法需依据分型、发生出血的危险因素以及患者的生育要求。有出血高风险时可在手术前进行预处理,如MTX治疗或UAE。 


现就各种手术方法的适应证及注意事项具体阐述如下。 

1.超声监视下清宫手术:

(1)适应证:生命体征平稳,孕周<8周的Ⅰ型 CSP。Ⅱ型、Ⅲ型CSP以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP如行清宫手术前需进行术前预处理,如UAE或MTX 治疗,以减少术中出血[17]。  

(2)注意事项:清宫时应先吸除子宫中上段及下段后壁的蜕膜组织,再尽量吸去妊娠囊,之后以较小的压力(200~300mmHg;1mmHg=0.133kPa)清理前次剖宫产子宫瘢痕处的蜕膜和残余的绒毛组织;尽量避免搔刮,尤其是过度搔刮。对于孕周< 8周的Ⅰ型CSP术前也应做好随时止血及UAE的准备。如发生术中出血多时,可使用缩宫素静脉或子宫颈局部注射促进子宫收缩,也可使用球囊压迫子宫下段瘢痕处,或使用前列腺素制剂直肠放置等紧急处理,必要时行UAE止血。Ⅱ型、Ⅲ型CSP以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP均应先预防性行UAE后,再行超声监视下清宫手术。如清宫后仍有残留,可酌情选择MTX治疗或再次清宫,必要时可选择妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术。对于Ⅲ型,特别是Ⅲ型中的包块型CSP,子宫瘢痕处肌层厚度菲薄、 并明显凸向膀胱者,清宫手术风险较大,发生残留、出血的风险均增加[18],不建议行清宫手术,可选择妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术。 

(3)优点:简便,费用低廉,损伤小,恢复快。 

(4)缺点:子宫瘢痕处的缺损仍然存在。 


2.宫腔镜下CSP妊娠物清除术:文献报道,对Ⅰ型CSP采用宫腔镜下妊娠物清除术,取得了一定的效果[19-20],但缺乏更多的临床数据,同时,宫腔镜对施术者要求高,术中如联合超声监视,可降低手术并发症的风险。但宫腔镜下妊娠物清除术无法修复薄弱的子宫前壁瘢痕处的肌层。 


3.CSP妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术:手术目的是清除妊娠物的同时,切除子宫瘢痕组织,并行子宫前壁的修补术,修复薄弱的前壁肌层,恢复正常的解剖结构。手术方式可以通过开腹、腹腔镜,也有报道可经阴道完成,手术者可根据患者的情况及自身的手术技术水平选择合适的手术途径[21-25]。 

(1)适应证:Ⅱ型和Ⅲ型CSP,特别是Ⅲ型中的包块型,子宫前壁瘢痕处肌层菲薄,血流丰富,有再生育要求并希望同时修补子宫缺损的患者。术前应充分评估术中出血的风险,可行预防性UAE。也可预备UAE[23,25],术中如有难以控制的出血,迅速行宫腔填塞后及时行UAE,或结扎髂内动脉。如无条件行UAE,术中发生无法控制的大出血危及生命时,可行子宫切除术。 

(2)注意事项:清除子宫瘢痕处妊娠物后,应全面吸刮宫腔,减少术后出血、蜕膜残留等。子宫瘢痕处菲薄的瘢痕组织应尽量切除,保证对合的上下缘有正常的子宫肌层,缝合时应仔细对合,严密止血,尽可能双层缝合。术中注意分离膀胱子宫颈间隙,如子宫前壁与前腹壁粘连,子宫下拉困难时,可辅助腹腔镜下子宫前壁粘连松解术[22]。尽管经阴道途径可完成妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术,但要求术者有丰富的经阴道手术的经验[15,24]。阴道操作空间小,对于妊娠周数超过10周或包块直径> 6cm者则不宜选择经阴道手术。 


4.术后随诊:术后每周监测1次血β-hCG下降情况,其恢复正常的时间应同早孕期人工流产后(3~4周)。如果术后每次β-hCG下降幅度不满意(即<15%),或下降至某个水平波动,或术后4周仍未恢复正常,则需结合临床、超声检查结果等以决定是否需要进一步干预。部分患者在清宫手术后短期内会出现子宫瘢痕处的小血肿,表现为超声下的瘢痕处低回声,但无血流信号,如无活跃阴道出血可不予特殊处理,反之,建议使用止血药物,而非再次手术治疗。术后超声的随访建议每月1次,直至血β-hCG恢复正常。 


六、治疗后的生育管理 

CSP,再次妊娠面临着种种风险,特别是再次CSP。所以,对于无生育要求的妇女,推荐使用长期且有效的避孕方法,以避免CSP的发生。所有的避孕方法均适用,根据患者的生育要求可选择:复方短效口服避孕药、宫内节育器、皮下埋植剂、阴道避孕环、输卵管结扎术等。瘢痕子宫是宫内节育器放置时的高危情况,放置时较困难者,建议超声引导下进行,以避免宫内节育器嵌入子宫瘢痕的缺损处。对于有生育要求的妇女,建议治愈半年后再妊娠,并告知再次妊娠有发生CSP、胎盘植入、晚孕期子宫破裂的风险。 


参考文献略