患者，女，42岁


主诉：经量增多伴痛经3年


现病史：既往月经规则，周期30天，经期7天，经量多，有剧烈痛经，末次月经2024-6-30（长期服用地诺孕素至2周前停药），量与性质同前。患者3年前出现经量增多，最多1小时湿透1片夜用卫生巾，伴血块，贫血（具体不详），经期同前，伴痛经，VAS7分，以左下腹明显，需口服止痛药，无同房疼痛，无腹泻，无恶心呕吐，未就诊。2024-05来院检查，超声提示“子宫腺肌症合并子宫多发小肌瘤、内膜回声不均、双卵巢内囊性块、右卵巢旁囊性块”，盆腔提示“子宫腺肌病（Ⅱ型），合并子宫多发肌瘤。双卵巢内异囊肿。盆腔子宫内膜异位（深部浸润型）”，门诊予口服地诺孕素治疗;后月经未来、无腹痛、异常阴道流血不适。2周前因乳腺结节增大予停用地诺孕素，现无腹痛腹胀不适，要求手术来院。

患者自起病以来精神可，胃纳佳，睡眠可，大小便无殊，体重无明显增减。


既往史：

1.系统性疾病史：否认冠心病史，否认高血压史，否认糖尿病史，否认心脏病史，否认肝病史，否认脑病史，否认肺部疾病史，否认肾病史，否认其他疾病史;

2.传染病史：否认肝炎史，否认结核史;

3.手术及外伤史：否认重大手术及外伤史;

4.输血史：否认输血史;

5.过敏史：有食物及药物过敏史青霉素皮试阳性，自述平时口服头孢类药物无过敏;

6.高敏体质史：否认哮喘、荨麻疹等高敏体质史;

7.中毒史：否认中毒史;

8.接触史：否认化学毒物、放射线、工业粉尘等有害物质接触史;

9.其他：无殊。


查体：双合诊，外阴：已婚已产式，阴道：通畅，少重白色分泌物，宫颈：轻度糜烂，无举痛，无赘生物，子宫：后位，正常大，活动度一般，质软，无压痛，附件：双侧附件区增厚感、未及压痛，阴道直肠隔。


体格检查：体温：37.4℃，脉搏：88次/分，呼吸：18次/分，血压：132/81 mmHg。

一般情况：身高：161.5 cm，体重：67.5 kg，无病容，意识：清晰，体位：自主，步态：正常步态，合作：佳。

皮肤黏膜：色泽：红润，水肿：无，皮疹：无，出血：无。

浅表淋巴结：双侧颈部、锁骨上及其他全身浅表淋巴结未及肿大。


初步诊断：子宫腺肌病,卵巢的子宫内膜异位症,子宫肌瘤

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手术指征：

疼痛：进行性加重3年余

VAS评分：7分

贫血：月经量增多三年余

生育力：未来无生育要求。


手术目的：缓解疼痛、切除病灶。


手术方式：腹腔镜下弥漫性子宫腺肌症病灶剔出术+腹腔镜下腹膜后病损切除术+腹腔镜下右侧卵巢囊肿剔除术+腹腔镜下左侧卵巢囊肿剔除术+腹腔镜下输卵管系膜囊肿切除术+腹腔镜下子宫肌瘤剔除术+腹腔镜下盆腔肿块剔除术+腹腔镜下盆腔内异病灶电凝术+腹腔镜下盆腔粘连松解术+腹腔镜下输尿管周围粘连松解术+直肠通气试验


手术要点：

1.术前充分准备；

2.熟悉解剖、充分暴露，精准分离；

3.钝、锐交替，电、缝结合，耐心止血。


术后管理：个体化治疗，定期随访观察。


术后诊断：子宫平位，大小5.3*5.1*5.4 cm，内膜厚0.45 cm（双层），后壁肌层增厚，回声不均，宫区另见多个低回声，较大位于前壁1.3*1.2*0.7 cm,边界清。左卵巢内见1.5*1.5*0.9 cm囊性回声，内呈絮状偏强回声，血流不明显。右卵巢正常大，回声无殊。右卵巢旁见2.3*2.0*1.5 cm囊性回声,内液清。


影像所见：子宫后倾，稍增大变形，轮廓清楚光整，子宫后壁外肌层稍增厚、厚约2.6 cm，信号不均;肌层见3-4枚小等T1短T2占位灶，界清，较大位于前壁约1.1 *0.9 *1.2 cm;内膜信号未见异常。子宫右宫底后壁浆膜面见斑点状短T1信号，局部与直肠前壁粘连，可见斑片状影，范围1.8 *1.2 *0.9 cm。右侧卵巢显示大小、形态及信号未见明显异常。左侧卵巢见1.5 *1.0 *1.3 cm短T1不均长T2信号。盆腔淋巴结未见明显肿大。盆底少量积液。


术后诊断：1.子宫腺肌病2.双侧卵巢的子宫内膜异位症（IV期）3.子宫肌瘤4.腹膜后子宫内膜异位症5.右侧输卵管系膜囊肿6.盆腔包块7.盆腔子宫内膜异位症8.盆腔粘连9.输尿管周围炎10.，Padua评分：0分低危。肝功能检查的异常结果。


术后管理：个体化治疗：GnRH-a共3针治疗；1、3及6个月复查妇科超声。


心得体会：

1.术前精准评估，明确病灶范围与关系，制定安全个体化手术方案，降低风险，，实现精准治疗。

2.术中决策重在“彻底”与“保护”平衡，先松解粘连，显露重要结构，再精细剔除腺肌病灶。力求在治疗疾病的同时，最大限度保护子宫与临近器官功能。

3.术后管理意在“长远”，本病复发率高，需建立“手术+药物+随访”的长程管理理念，让患者理解并参与慢性病管理，与手术本身同等重要。

 

病例提供医师简介：

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周勇

医学博士，副主任医师，德国杜塞尔多夫FNK医院妇瘤中心高级访问学者中国老年医学会妇科分会委员

浙江省医师协会妇产科分会青年委员

浙江省中西医结合学会妇产科专委会秘书兼青年委员浙江省围绝经期保健质控中心秘书

主持及主参国家自然基金青年项目、浙江省重点研发计划、卫健委省部共建项目、浙江省自然科学基金等各级科研项目；

第一作者发表中科院1区等高质量SCI论文7篇。

曾获得全国妇幼健康自然科学奖一等奖、浙江省医药科技进步一等奖。