魏丽惠教授

一、宫颈病变诊治中存在的过度和不足

当前,宫颈病变中存在的过度诊断和治疗问题主要表现在以下几方面:“宫颈糜烂”,细胞学异常,HPV阳性,CIN1以及阴道镜下过度取材。其不足则主要是对CIN2/3的诊治,甚至可能治疗不当。     


宫颈糜烂与宫颈病变

宫颈糜烂的形成可能来源于女性青春期后,在雌激素作用下,宫颈管柱状上皮外移,成为肉眼“糜烂”;子宫颈阴道部位转化区腺上皮及间质增生和鳞状上皮化生形成糜烂;未成熟鳞状上皮在HPV等的作用下,发生细胞异常增生、分化,最后形成SIL因此,“糜烂”不意味着宫颈病变,但也不能排除宫颈病变,必须在进行宫颈癌筛查后方可处理。

 

二、宫颈筛查

宫颈癌的三级预防分别为一级预防——疫苗,二级预防——筛查,三级预防——治疗,其中最关键一步是二级预防,包括细胞学检测、HPV检测等。

 

1.宫颈细胞学检测

1.1宫颈细胞学异常的意义

宫颈细胞学涂片取自宫颈脱落细胞,无组织结构,是从形态学的变化来评估癌的发生发展,不能以其结果做出最终诊断和进行治疗。细胞学判读与组织病理学结果不完全吻合,细胞学异常仅提示子宫颈存在病变风险,不能确定病灶的部位,仅作为下一步临床处理(选择随访还是转诊阴道镜)的依据。

 

1.2细胞学ASC-US的管理

在异常细胞涂片中,ASC-US50%以上,是最常见的异常类型,也是临床处理中的难题,容易发生过度诊断和诊断不足,判读的重复性差。仅依据ASC-US不能判断宫颈病变,应首选高危型HPV分流,Hr-HPV阳性立即阴道镜检查,Hr-HPV阴性可随访,也可根据患者的具体情况选择立即阴道镜检查或6-12月细胞学随访。

 

1.3细胞学ASC-H的管理

ASC中,ASC-H约占10%,其细胞改变具有高度病变的特征,多与Hr-HPV感染有关,但是诊断HSIL的证据不足。对于细胞学ASC-H的处理,不论Hr-HPV阳性或阴性,都应立即行阴道镜检查。

 

1.4细胞学LSIL的管理

LSIL在人群中平均检出率为0.9%,大多提示HPV感染,高危型HPV阳性率为83%,但多为HPV一次性感染,60%可自然消退。其初次阴道镜检查发现≥CIN2病变的几率为12%-16%,需阴道镜检查。

 

1.5细胞学HSIL的管理

细胞学HSIL并不常见,人群中平均检出率为0.45%,预示检出CIN2及以上病变的风险高,应立即进行阴道镜检查。

 

1.6细胞学AGC处理

细胞学AGC约占受检人群的0.5%,往往与子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、输卵管腺癌等肿瘤性病变相关,但也可由反应性细胞改变、息肉等良性病变造成。如果细胞学考虑为子宫内膜来源的AGC,可以选择先做分段诊刮,如未见异常,再做阴道镜检查。

 

2HPV检测

HPV检测的目的:发现和预测高级别病变

HPV检测不依赖形态学,而是检测HPVDNAmRNA,敏感性较高,但常与临床无关。一些低危型HPV阳性,可能是低度病变,或没有病变,可能导致过度转诊阴道镜和过度治疗。我国HPV检测产品过多,也会出现检测的不稳定性。因此,HPV阳性不能作为诊断和治疗的依据。

 

HPV检测在临床上的应用

1)联合细胞学检查作为子宫颈癌的初筛

2)单独HPV检测作为子宫颈癌的初筛

3)ASC-US的分流

4)子宫颈病变手术后的随访

 

大样本研究细胞学初筛与HPV初筛证实HPV初筛敏感度高于细胞学检测,但要注意:并非所有子宫颈癌均为HPV阳性——在应用HPV作为初筛的方法时,不是所有宫颈癌均为HPV阳性,特别是腺癌,常常为阴性。

 

3、当前我国初筛方法现状与利弊

细胞学(传统巴氏或液基细胞学)方法

优势:特异性好。

劣势:敏感性低,易漏诊,缺乏细胞学专业医师,缺乏细胞学质控和高水平筛查。

高危型人乳头瘤病毒(HPV)检测(分型或不分型)

优势:敏感性好,仪器操作,结果稳定,越来越多的地区采用。

劣势:阳性者并非均为癌前病变,引起过度阴道镜检查和过度治疗;引起被筛者焦虑;我国HPV检测法过多,性能不稳定。

HPV联合细胞学,被认为是最好的筛查方法,不易漏诊,但价格昂贵。

醋酸和碘实验的肉眼筛查(VIA/VILI)方法敏感性低,目前很少采用。

 

4.宫颈阴道镜检查

细胞学ASCUSASCUS-HHPV16/18阳性应转诊阴道镜。阴道镜检查应在异常部位取材,未见异常但细胞学/HPV提示高危的大年龄女性,可以四象限取材。阴道镜病理检查结果为C1N1者漏诊或未来5年进展为CIN2+的风险不同,应每年筛查。

 

5.宫颈组织学确诊

目前组织学确诊的子宫颈鳞状上皮内病变分类包括低级别子宫颈鳞状上皮内病变(LSIL)和高级别子宫颈鳞状上皮内病变(HSIL)。只能以组织病理学作为治疗依据。

 

三、宫颈癌前病变的管理原则和治疗

细胞学LSILASC-US/HPV+进行阴道镜检查后病理提示CIN1的管理基本与LSILASC-US/HPV+的管理相同。CIN2/3治疗后多数在24月内复发,甚至可发生于治疗后20+年,最初随访要加强监测,同时也需要长期监测。

 

LSIL病变持续2年及以上者可进一步随访或治疗。如选择治疗,阴道镜检查转化区完全可见时,可进行诊断性切除术或消融性治疗,不完全可见或完全不可见时,可选择诊断性切除术。

 

HSIL的管理原则

年轻妇女的CIN2/3在全面阴道镜评估除外更严重病变后可以密切随访,CIN2病变有条件时可行P16分流,以减少对于LSILCIN2P16阴性)者的过度治疗,CIN3则建议进行治疗。注意特殊人群的管理,尤其是年轻高危妇女与妊娠期妇女。

 

HSIL的治疗

阴道镜检查转化区完全可见者,可行诊断性切除或消融性治疗

阴道镜检查转化区不完全可见或完全不可见者,建议行诊断性切除术

应警惕阴道镜下活检漏诊非预期的浸润癌,对于存在有浸润癌可能性的妇女,建议行诊断性锥切术

子宫全切术不作为HSIL的初始治疗

HSIL治疗后需长期随访,特别注意子宫颈浸润癌的风险增加

 

四、总结

宫颈癌筛查是当前全球关注的热点,临床医师应严格按照三阶梯筛查步骤进行筛查,要注意以下几点内容:1.细胞学或高危型HPV阳性不能作为诊断治疗依据,仅决定是否进一步分流或筛查,是否需要做阴道镜检查;2.病理学检查是诊断和治疗的金标准;3.无论是高级别病变还是宫颈癌均需要长期随访。总而言之,临床医师要根据女性年龄,有无生育要求,病变情况采取不同的治疗方案,并运用现有的筛查方式和治疗手段,避免过度治疗或治疗不足,及时做出正确的诊断和治疗。

 

【专家简介】魏丽惠,教授、博士生导师,现任北京大学妇产科学系名誉主任、中国医师协会妇产科分会副会长、中国优生科学协会阴道镜及宫颈病理学分会(CSCCP)主任委员;国际阴道镜和宫颈病理联盟(IFCPC)教育委员会委员;美国阴道镜和宫颈病理学会(ASCCP)成员;《中华妇产科杂志》副总编辑、《中国妇产科临床杂志》主编;曾任中华医学会妇产科学会副主任委员、中华医学会妇科肿瘤学分会副主任委员、中华医学会妇科肿瘤分会副主任委员。获多项国家教育部、中华医学会、中华预防学会、北京市等科学技术二、三等奖,及中国医师协会第三届中国医师奖等;发表论文四百余篇;主编、参编专业书籍10余部,培养博士研究生68名。


声明:本文由中国妇产科在线独家采编,经专家审阅后发布,未经授权禁止转载。