盆腔炎性疾病(pelvicinflammatorydisease,PID)是常见的妇科疾病。我国PID的发病率呈逐年升高趋势,但因其临床症状的不典型性,临床常缺乏确诊手段,目前尚无确切的发病率统计结果。生殖道感染常由多种病原体造成,无明显症状及盲目投医者居多,缺乏正规治疗并以慢性炎症为主,并且影响了盆腔及其器官的正常解剖结构和功能,因此严重影响女性的生育功能,导致不孕症或异位妊娠,盆腔炎对不孕患者体外受精-胚胎移植(IVF-ET)的影响也值得关注。
1　盆腔炎性疾病与不孕
　　按世界卫生组织(WHO)的规定,男女双方有生育愿望,有正常的性生活且均未采取避孕措施,同居1年以上(WHO1975年曾规定为2年,1994年改为1年。目前我国多数学者主张以2年为标准。)仍未能受孕诊断为不孕症(infertility)。
　　我国育龄妇女不孕不育率为6·89％[1]。近年有增加的趋势,其病因复杂多样,其中由盆腔炎导致输卵管阻塞引起的不孕占20％~40％,不孕发生率与盆腔炎发作次数有关。国外有报道显示有1次盆腔感染发作史的妇女,21％将发生不孕,随着盆腔炎发作次数增加,其发生率也随之上升。国内报道PID第1次发作,不孕发生率为8％~13％,第3次发作时不孕发生率为40％~60％。参考文献[2]的PID分度法,按病变程度不同,可将PID分为轻、中、重度,其中轻度PID导致的不孕率为0·6％,中度为6·2％,重度则升高到21·4％。另外盆腔炎患者治疗前盆腔痛的时间越长,与不孕的关系越大,PID症状持续时间>2d并住院治疗者其不孕率是<2d者的4倍(54％对14％)。但事实上, 临床上仅1/2的妇女有明确的盆腔感染病史,另1/2的妇女感染处于亚临床表现或隐匿状况,使诊断困难,并且不能得到及时、有效的治疗,因而不孕的危险性也增加。约2/3的PID患者存在输卵管炎。输卵管通畅是受孕必不可少的主要条件之一,输卵管的管腔比较狭窄,最窄部分的管腔直径只有1~2mm。当发生炎症时,输卵管最狭窄的部分及伞端很容易发生粘连或完全闭锁,因而造成不孕。炎症如经子宫内膜向上蔓延时,首先发生输卵管内膜炎。输卵管内膜肿胀、间质充血、水肿及大量中性多核白细胞浸润,重者输卵管内膜上皮可有退行性变或成片脱落,引起输卵管管腔粘连闭塞或伞端闭塞,如有渗出液或脓液积聚,可形成输卵管积脓,与卵巢粘连形成炎性包块。产后、剖宫产术后、流产后的急性输卵管炎、卵巢炎、输卵管卵巢脓肿多由化脓菌引起,病原体多通过子宫颈的淋巴播散至子宫颈旁的结缔组织,首先侵及输卵管浆膜层再达肌层,输卵管内膜受侵较轻,或可不受累。病变是以输卵管间质炎为主,由于输卵管管壁增粗,可压迫管腔变窄,轻者管壁充血、肿胀,重者卵管肿胀明显,且有弯曲,并有含纤维素性渗出物,引起周围的组织粘连,导致管腔闭锁而不孕,或输卵管管腔不完全阻塞,导致异位妊娠的发生。未经治疗的盆腔炎使输卵管留下瘢痕,或完全阻塞,或损伤功能所需的黏膜纤毛。PID的再次发作,可使输卵管因素不孕的风险成倍增加。
　　子宫内膜炎会影响子宫内膜再生、修复和正常收缩而导致不孕。盆腔炎症破坏卵巢功能,使激素分泌紊乱,影响排卵,使卵泡不能正常发育成熟或破裂也可导致不孕。
　　由于患有PID时,阴道分泌物增多,改变了阴道内正常的酸碱环境,同时稀释了精液,影响精子的穿透与活力而导致不孕。正常的子宫颈黏液能保护精子,供给能量,并且是贮存精子的场所。而宫颈柱状上皮异位使黏液的性状发生变化,脓性的白带内含有大量的白细胞和细菌,能吞噬精子,使精子活动力减弱。感染的细菌以大肠埃希菌凝集作用最强。白色假丝酵母菌豆渣状的白带可堵塞宫颈口并可使精液中的精子发生凝集作用,使精液不液化而引起不孕。
　　同时由于感染使局部的非特异性免疫反应加强而导致产生抗精子抗体,影响精子的运动和穿透力,干扰已着床胚囊的生长发育并使之变性、流产,从而影响生育[3]。
2　盆腔炎性疾病与异位妊娠
　　异位妊娠发病率近年来呈急剧上升趋势,美国异位妊娠发病率近20年来由0·183％上升到11·11％,其每年异位妊娠发生人数超过10万,占所有妊娠的2％[4]。近年来国内部分大型医院报道异位妊娠发病率为2·0％~21·3％,发病率增高与性传播疾病及PID发生率的上升相关。PID后异位妊娠发生率是正常妇女的8~10倍。异位妊娠的发生率也与PID发作次数有关。有研究显示,PID第1次发作时异位妊娠的发生率为6％,第2次发作为12％,第3次发作为22％。
　　就输卵管妊娠而言,其发生与多种因素所致输卵管结构和功能的改变有关。据报道,PID可使异位妊娠的危险增加217倍。其中由病原微生物所致的PID或输卵管炎是最常见的原因,30％~50％的输卵管妊娠患者存在慢性输卵管炎[5]。其导致异位妊娠发生的机制是,炎症使输卵管黏膜粘连、狭窄、不规则,这些病理改变导致输卵管壁肌肉蠕动减弱,从而影响受精卵的运送。另外在炎症愈合过程中,形成瘢痕,输卵管黏膜或纤毛损伤及输卵管部分闭塞均可改变受精卵的运行,使受精卵不能顺利进入宫腔,造成异位妊娠。输卵管周围的瘢痕也能限制其活动,并干扰卵子的捕获及受精卵的运行,受精卵在输卵管中被阻滞,从而就地着床发育,发生输卵管妊娠。
　　任何腹部及盆腔手术对盆腔的干扰,都可增加术后感染的机会,引起盆腔脏器的粘连或输卵管内膜炎症,造成输卵管部分阻塞或输卵管蠕动能力降低而影响受精卵的运行,造成异位妊娠。流产、产后细菌感染可通过逆行感染、淋巴和血液播散,导致输卵管炎和输卵管周围组织炎,从而影响受精卵的运行引起异位妊娠。国外有学者认为,自然流产与异位妊娠无关,而人工流产与异位妊娠相关。随着剖宫产率的显著增高,其手术对受术者的影响日益引起人们的重视。国内一组资料表明,剖宫产率上升的曲线与异 位妊娠发生率上升的曲线相似,说明两者之间存在一定的联系。国内有学者认为剖宫产有直接或间接影响输卵管功能,增加异位妊娠的危险,其原因是由于手术的损伤或并发盆腔炎症粘连。由于剖宫产术后子宫内膜炎引起输卵管损伤,因而预防性使用抗生素可以避免输卵管损害,从而减少异位妊娠的发生。另外有异位妊娠史者,再次发生异位妊娠的危险明显增高。一方面,输卵管妊娠保守性手术可造 成部分管腔的堵塞或输卵管周围炎症粘连;另一方面,异位妊娠多由炎症所致,而盆腔炎多为不可逆炎症,也可造成部分管腔的堵塞或输卵管周围炎症粘连,从而导致异位妊娠的发生。
　　另外需要引起重视的是,近年来宫内节育器(IUD)的应用已成为最重要的节育措施之一。PEACH(PID评估和临床健康)最近的研究证实,IUD的使用与急性PID者组织学上证实的子宫内膜炎有显著相关性。近年来国内多数学者认为,放置IUD的时限与异位妊娠的发生有关,一般放置IUD2年以内PID的发生率明显高于放置IUD2年以上的PID的发生率。由于盆腔炎因素的影响,使得放置IUD2年以内的异位妊娠的发生率也高于2年以上者。
3　盆腔炎性疾病对不孕患者体外受精-胚胎移植的影响
　　据国外报道PID行盆腔粘连松解及输卵管再通术后患者获得自然妊娠率为0~44％,其余患者最终须借助IVF-ET才能获得妊娠。因此明确PID对IVF-ET的影响,将有助于指导PID所致不孕患者的治疗,从而改善结局。杨秀儿等[6]报道,PID可降低卵巢对外源性促性腺激素(Gn)的敏感性,使控制性超排卵时卵巢反应性降低,并可能影响卵母细胞的质量、胚胎的发育、子宫内膜的容受性等IVF-ET治疗的多个环节,降低其临床妊娠率,最终影响IVF-ET结局,并且随着PID程度的进展,控制性超排卵中卵巢低反应的发生率明显增加。因此,盆腔炎性疾病IVF前行手术治疗,松解粘连、缓解炎症、减少对卵巢血液供应及上皮的损伤,能有效改善IVF-ET的结局。在IVF-ET过程中,异位妊娠发生率为2·1％~9·4％,宫内宫外复合妊娠发生也较常见,国内报道为0·675％,较自然受孕的复合妊娠发生率明显升高[7]。其中输卵管病变是IVF-ET后异位妊娠的最主要的危险因素,有报道在接受IVF-ET者输卵管有病理改变时其异位妊娠的危险性增加了6倍。
参考文献
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(2007-11-25收稿)