未足月胎膜早破(pretermprematureruptureofthemem-branes,PPROM)在所有妊娠中的发生率为1％~3％[1-2],约占早产的30％~40％。PPROM的主要危害是早产、脐带脱垂、宫内感染及胎儿窘迫等。因此,根据孕周、破膜时间、胎儿情况等选择适当的分娩方式以及处理好分娩过程的各个环节可以减少各种因素对胎儿及新生儿的损害,降低新生儿发病率和死亡率。

　　1　PPROM分娩时机的选择

　　发生PPROM时,如妊娠<32孕周,胎肺多不成熟,新生儿并发症多,应选择期待疗法;如果没有出现严重并发症,可期待治疗至34孕周,此时,胎儿已接近成熟,新生儿发病率显著降低,可终止妊娠,若继续妊娠发生宫内感染危险性明显增大。孕32~34周,也可行羊膜腔穿刺取羊水检查胎肺成熟度,在证实胎肺已成熟时即可终止妊娠[3]。 
　　但是,如果出现宫内感染、脐带脱垂或胎儿窘迫时,或期待过程中出现无法抑制的子宫收缩、分娩已发动时,无论孕周多少,均须尽快终止妊娠。

　　2　PPROM分娩方式的选择

　　2·1　根据孕周选择　PPROM的新生儿结局与孕周密切相关[2],这主要是由于不同孕周时早产相关疾病的发生率和严重程度不同。早产相关的主要并发症有:呼吸窘迫综合征、坏死性小肠结肠炎、颅内出血、败血症、早产儿视网膜病、肺发育不良等[4]。24孕周前胎肺的解剖发育还不健全,肺表面活性物质已产生但转移至肺泡表面的量很少,娩出的早产儿成活率极低。25孕周以后,胎肺的解剖发育已完善,但在28孕周前,仅有很少量的肺表面活性物质产生,此时分娩的早产儿存活率仍很低。从28孕周开始,肺表面活性物质产生增多,此时的早产儿存活率明显升高。但在32孕周以前,仍需要有高水平的新生儿科的支持。32~34孕周,肺表面活性物质的产生急剧增加,胎肺接近成熟,早产儿的成活率明显提高。35孕周以后的早产儿肺基本成熟,存活率接近足月儿。
　　因此,在选择分娩方式时,应结合我国的国情,根据孕周考虑分娩方式。不足25孕周者,新生儿的并发症和死亡率非常高,多放弃对新生儿的抢救。个别特别宝贵的胎儿,在有抢救条件的情况下,因胎儿很小,以阴道分娩为宜。25~28孕周时,新生儿并发症多且严重,娩出后需要极大的医疗资源支持其生命,且成活率低。所以在选择分娩方式时,我们应该侧重于减少对孕妇的创伤,阴道分娩是理想的选择。另外,此时因胎儿较小,发生头盆不称、难产等的机会不大,阴道分娩的成功率很高。
　　28~32孕周时,胎肺已有一定程度的成熟,国外报道在28孕周后新生儿经积极抢救可以达到80％以上的成活率[5]。阴道分娩时,一方面由于胎儿小,经阴道自然分娩容易,但另一方面,阴道分娩也给胎儿带来很大的不利[6]。首先,由于胎膜破裂后羊水流尽,不能缓解宫缩时对胎儿的压迫,脐带容易受压,容易出现胎儿窘迫;其次,由于胎儿各个器官发育不成熟,对宫缩压力的耐受性差,也容易发生宫内缺氧;最后,由于此时胎儿的颅骨骨化不全、骨质软,在阴道分娩时胎头受挤压变形容易造成大脑镰、小脑幕的撕裂伤而发生颅内出血。因此,在选择分娩方式时要充分考虑到这些因素,放宽剖宫产的指征。 32~34孕周时,新生儿并发症迅速减少、成活率明显提高。此时胎儿的发育达到较好的成熟度,对阴道分娩的挤压已有相当的耐受性。因而,对胎儿来说,阴道分娩的危害性比32孕周前明显降低。 ≥35孕周的PPROM,胎儿的成熟度和新生儿并发症已基本与足月儿相似,分娩方式的选择可依足月妊娠的选择原则。但因胎儿体重偏小,发生头盆不称及难产的机会要相对小一些。
　　2·2　根据破膜时间长短选择　破膜>24h,孕妇产时发热率增加;破膜>48h,羊水污染、宫内感染等的发生率相应增加;破膜>72h围生儿死亡率增加[7]。因此,在胎儿成熟的情况下,破膜>24h仍未临产者可点滴催产素引产;破膜>48h仍未临产者,为减少母儿并发症可行剖宫产尽快结束妊娠。
　　2·3　根据胎儿及孕妇骨盆情况选择　胎位不正、骨盆狭窄是PPROM发生的原因之一[8],特别是在接近37周的PPROM中更是占有相当的比例。因此,凡是胎膜早破的孕妇,应警惕有胎位不正、骨盆狭窄、难产的可能,如选择阴道分娩时,应做好充分的头盆比例估计。另外,早期破膜可导致宫缩乏力、产程延长,增加阴道分娩的困难。因此,在产程进展不顺利时,应及时采取剖宫产,从而提高围生儿的健康存活率。
　　2·4　根据宫颈成熟情况选择　宫颈的成熟情况对于PPROM未临产、采用催产素引产的成功与否意义重大。宫颈Bishop评分低于2分者为宫颈不成熟,3~5分为宫颈成熟不全,>6分为宫颈成熟。当宫颈不成熟时,催产素引产失败率高,且对不成熟胎儿的损害较大,宜选择剖宫产。当宫颈成熟不全时,短时间内通过阴道分娩的可能性小,如采用催产素引产,观察时间不宜过长,一般4h内产程进展不顺利者,即应选择剖宫产。当宫颈成熟时,催产素引产的成功率很高,但对于PPROM患者,也应避免产程进展不顺利。
　　　2·5　根据是否合并宫内感染选择　PPROM合并宫内感染时,必须立即终止妊娠。当已有宫内感染时,胎儿经阴道分娩可吸入感染的羊水、分泌物等增加新生儿肺炎的发生率。如胎儿尚有抢救价值,应立即施以剖宫产术。
　　2.6　根据新生儿科的抢救水平选择　如果新生儿科对极低体重儿的抢救有较高的水平,即使不足28周,为了避免阴道分娩对胎儿的不利影响,也可采用剖宫产术。否则,即使在28周以后,也应多采用阴道分娩。

　　3　分娩前准备

　　3·1　抗生素的应用　抗生素的应用可有效延长妊娠时间,减少孕妇及新生儿感染率,从而改善母儿预后。破膜≥24h后,无论是否存在感染,均应使用抗生素。可选用青霉素类、头孢菌素类、克林霉素或红霉素,还可以针对阴道分泌物或羊水培养结果选用敏感抗生素。用药疗程为静脉点滴48h后改口服,连用5d[1]。剖宫产前的静脉抗生素预防性使用也是必不可少的。一般从手术前0·5~1h或麻醉时给药效果好。术后没有并发感染时一般静脉用药48h。
　　3·2　促胎肺成熟　使用糖皮质激素促胎肺成熟对于PPROM是非常重要的,可以明显降低新生儿呼吸窘迫综合征的发生率及严重程度。但对于一些胎肺不成熟的PPROM病例,如即刻终止妊娠已不可避免时,也可以通过羊膜腔内注入肺表面活性物质进行替代治疗。我们在近年来,就曾对15例早产孕妇进行此种治疗,方法是在超声引导下将肺表面物质注入羊膜腔内接近胎儿口鼻的较大羊水池处,或在阴道充分消毒后,经宫颈管插入导管至宫腔,注入肺表面活性物质,娩出的新生儿肺透明膜病的发生率明显降低,新生儿情况明显改善[9]。
　　3·3　新生儿复苏准备　分娩前应请新生儿科医生会诊,做好新生儿抢救的准备工作。分娩时新生儿科医生亲临现场抢救,产儿科的合作对提高新生儿抢救成功率非常重要。

　　4　阴道分娩的注意事项

　　4·1　全产程胎心监护　产程中胎心监护可以及时发现胎心基线异常、减速等情况,及时发现胎儿窘迫。有条件时,在正式临产后即予全产程的胎心监护,最起码也应在活跃期后进行胎心监护。
　　4·2　避免产程延长　PPROM发生后羊水流失,使前羊水囊扩张宫颈的作用消失,宫壁紧裹胎体致不协调宫缩阻碍胎头正常旋转。同时由于潜在感染的可能,某些细菌毒素影响子宫的收缩力,在阴道分娩过程中有产程延长的可能。另外,未成熟儿对产程延长的耐受性降低。因此,分娩过程中,要密切关注产程进展,在产程进展欠佳时及时处理,必要时即行剖宫产术。
　　4·3　避免阴道助产　早产儿颅内出血的危险性较足月儿明显增加,而阴道助产手术更是创伤性大、有增加颅内出血的可能。因此,对于PPROM阴道分娩,应该尽可能避免阴道助产术,及早选择剖宫产术为宜。

　　5　剖宫产的注意事项

　　5·1　麻醉方式的选择　硬膜外麻醉镇痛效果好,腹壁肌肉松弛,血压及麻醉平面容易控制。但缺点是从麻醉操作开始到出现良好的镇痛效果需要时间较长。腰硬联合麻醉镇痛效果好,发挥作用快,肌松充分,缺点是易发生仰卧位低血压,造成胎儿缺血缺氧,影响出生后的复苏和抢救。气管内全麻同样可达到良好的镇痛和肌松效果,但是麻醉药物可对胎儿呼吸产生抑制作用,对早产儿更不利。局部浸润麻醉由于镇痛效果不完善现已很少采用。因此,综合考虑以硬膜外麻醉为佳。
　　5·2　术式选择　一般选择子宫下段剖宫产术。但是,如破膜时间长,尤其是存在宫内感染时,可选择腹膜外剖宫产术,以避免腹腔内污染,减少术后母体并发症。尽量避免采
用古典式剖宫产术。
　　5·3　手术切口的选择　因孕周较小,手术者往往会选取小于正常足月剖宫产的手术切口范围,以致有时造成胎头娩出困难。因早产儿胎头软,过度挤压容易出现颅内出血。因此,必须保证手术切口足够大,使胎头娩出顺利,尽量减少挤压胎头的机会。其次,由于孕周较小,子宫下段形成不良,容易使子宫下段横切口的长度不够,影响胎头的娩出,可将下段横切口的一侧或两侧向上延伸。
　　5·4　吸净羊水　在切开子宫肌层及羊膜时,及时吸净剩余羊水,防止羊水进入盆腹腔增加感染机会,同时减少羊水栓塞的机会,也减少新生儿吸入的机会。
　　5·5　预防术后感染　PPROM有潜在感染的可能,在剖宫产术中,一定要做好预防感染的各项措施。彻底清理盆腹腔内羊水和积血,可用甲硝唑溶液冲洗子宫腔、盆腹腔和腹壁切口。如怀疑有宫内感染时,应取宫腔内羊水或血液进行细菌培养和药敏试验,以指导术后用药。胎盘、胎膜病理检查对诊治也有帮助。

　　6　产后处理

　　新生儿娩出后,做好现场的紧急复苏工作后,及时将新生儿转运到有相应抢救能力的新生儿科做进一步的处理。转运过程中,必须保证氧气、药品、器械的齐全,最好有新生儿转运车转运。如需转运到其他医院者,最好是在产前转诊孕妇。

参考文献
[1]　BrainM,MercerMD.Pretermprematureruptureofthemem-
branes[J].ObstetGyneco,l2003,101(1):178-193.
[2]　TanirHM,SenerT,TekinN,eta.lPretermprematurerupture
ofmemb