多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是女性最常见的妇科内分泌疾病，伴有生殖功能障碍和代谢异常，影响患者一生的健康及生命质量。如今，PCOS已被视为妇产科和内分泌领域不可忽视的重大疾病。对于这样一个具有高度异质性、在青春期和生育期高发、在生育后仍有潜在高危并发症的复杂性疾病，无论是对其发病机制，还是临床诊治方法的研究，都越来越受到广大医师和学者们的高度重视和更多投入。近10年来，我国学者在PCOS方面的研究硕果累累，仅仅通过数据库检索就可见一斑。2002年，国内学者在国内外期刊发表的PCOS相关文章167篇，随着对PCOS研究的深人，截止到2012年11月，Medline数据库检索显示，国内学者在国内外期刊发表的PCOS相关文章已达619篇，其中具有重大国际影响的学术论文已不鲜见。对于PCOS临床和基础的相关研究，也得到了卫生部、科技部和国家自然科学基金委员会的大力支持和资助。2011年有关PCOS机制研究被列入国家重大研究计划。

一、中国PCOS诊断标准的制定推动了妇科内分泌疾病规范化诊疗进程准确而实用的疾病诊断标准是进行I临床治疗及科学研究的基础，但由于患者个体之问的高度异质性及不同种族之间的差异，使得PCOS的诊断标准存在“多种版本”。1990年，美国国立卫生研究院(National Institutes of Health，NIH)制定的标准强调PCOS的两个特点：稀发排卵、高雄激素生化征象(高雄激素血症)与临床表现(高雄)。2003年，欧洲人类生殖和胚胎学会(European Society of HumanReproduction and Embryology，ESHRE)和美国生殖医学会(American Society for Reproductive Medicine，ASRM)提出的鹿特丹共识 中，PCOS的诊断范围变宽，反映了PCOS高度异质性的特点，按照该标准新增加的PCOS患者[高雄激素血症+卵巢多囊样改变即多囊卵巢(PCO)、稀发和(或)无排卵+PCO]有40％ ～65％。2006年，高雄激素学会(Androgen Excess Society，AES)的PCOS标准，则强调PCOS的高雄激素血症特征作为诊断的必要依据。这些基于欧美人群的诊断标准是否适合于中国人群?PCOS的临床表现具有种族差异，例如，中国的PCOS患者高雄激素血症、多毛、肥胖、代谢综合征(metabolic syndrome，MS)的发生率低于高加索人种的PCOS患者，为此，中国学者对中国PCOS患者的特征进行了大量的研究，积极探索着适合中国PCOS人群的诊断标准。天津地区的1项大样本调查显示，按照鹿特丹标准诊断的中国PCOS患者中，最常见的表型是稀发排卵+PCO，有高雄表现者仅占21％ 。国内学者对符合NIH诊断标准的PCOS患者的卵巢B超结果分析显示，中国PCOS的适宜诊断界值应为卵巢体积≥7．9 ml，卵泡数≥l2个 。上海地区的研究结果则认为，中国女性PCO的诊断界值以卵巢体积≥9．5 ml，卵泡数≥l0个较为适宜 。初步调查提示，中国育龄女性多毛的诊断标准以Ferriman．Gallwey(F．G)评分2～3分较为适宜¨ 。

    2011年，在卫生部支持下，中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组组织专家起草完成了“PCOS诊断：中华人民共和国卫生行业标准”的制定。基于大量中国人的数据和临床表现，将“月经异常”作为PCOS的必要诊断条件，伴高雄激素血症和PCO的任意一种表现可诊断为“疑似PCOS”，确诊PCOS应在排除其他已知相关疾病后做出。PCOS的分型一直是学术界的热点话题。因为PCOS的分型与临床治疗方案的选择有密切的关系，在新颁布的中国诊断标准中，按是否伴有肥胖、糖耐量情况和有无高雄表现对PCOS进行了初步分型。按鹿特丹标准诊断的PCOS患者中，与PCO者相比，无PCO者有更高的睾酮水平、F．G评分、总胆固醇及低密度脂蛋白水平 。闭经的PCOS患者，其睾酮和LH水平、餐后2 h血糖水平、甘油三酯及低密度脂蛋白水平均高于月经稀发及月经规律的PCOS患者。伴高雄激素血症的PCOS患者2型糖尿病及肥胖风险显著增高 。作为中华人民共和国卫生行业标准的《PCOS诊断标准》颁布1年来，通过《中华妇产科杂志》、中华医学会继续医学教育教材、各种学术会议等，已经在全国范围广泛宣讲并经实践检验，充分的临床研究将为以后标准的修订和完善提供依据。PCOS诊断标准是我国妇科内分泌领域第1个行业标准，相信该标准的实施将有助于推动我国妇科内分泌疾病规范化诊疗进程。

二、大规模、多中心合作的流行病学和临床研究取得进展
   我国有着庞大的PCOS患者人群，但一直没有大规模的流行病学调查资料。由于地域广阔、民族众多，PCOS发病特点也有很大差异。在山东济南的调查显示，普通人群中，PCOS的患病率为6．46％， 在北京市社区中进行的调查发现，PCOS患病率为6．11％ ，广州地区报道，进行健康体检的女性中，PCOS的患病率为2．2％。近期乔杰教授主持进行的全国多中心PCOS流行病学调查已取得阶段性进展，我们期待着更有代表性的结果产生。国内大样本的PCOS患者临床调查结果显示，PCOS患者的临床表现中，月经稀发占62．6％ ，闭经占19．7％；肥胖[体质指数(BMI)≥25 kg／1TI ]占65．2％ ，在肥胖的PCOS患者中，2型糖尿病的患病率为7．4％ ，糖耐量受损(IGT)的发生率为24．2％ ；而在非肥胖的PCOS患者中，2型糖尿病的患病率为2．5％ ，IGT的发生率为13．1％l19-20]。在广东地区的调查显示，PCOS患者中，MS的发生率为16．8％ ～18．9％ ，BMI≥23 kg／in 者MS的发病风险增加 。而中国西南地区PCOS患者中血脂异常的发生率较高(53．0％)，MS的发生率为25．6％ ，而且在稀发排卵+PCO的患者中，血脂异常(66．1％)及MS(34．7％)的发生率较高 。研究PCOS患者一级亲属的关联疾病患病情况发现，有2型糖尿病家族史者肥胖、多毛、糖代谢异常的发生率升高。

 

三、PCOS发病机制的研究成果达到国际领先水平
    PCOS被认为是多因素的遗传性疾病。2011年，我国学者牵头的多中心研究 ，在国际上首先完成了PCOS的全基因组关联研究(genome—wideassociation studies，GWAS)，发现了3个与PCOS发病密切关联的位于第2号和第9号染色体上的遗传学位点(2p16．3、2p21、9q33．3)，并于2012年在进一步扩大样本量的研究中，又确定了8个与PCOS发病密切相关的重要位点，涉及胰岛素信号传导过程、性激素作用过程、2型糖尿病相关基因等 ，研究结果为PCOS的遗传因素研究指引了方向，为探索未知的致病基因提供了线索。GWAS的结果先后两次发表在Nature Genetics上，在国际上引起广泛关注，并陆续被欧美和亚洲国家的学者重复和证实 训。遗传因素相对客观、检测手段多样。我国学者近10年来进行了30多个候选基因关联研究及家系研究，候选基因涉及性激素合成与代谢、胰岛素抵抗及慢性炎症因子通路，但多数研究样本量小，只涉及1～2个已知或部分已知的候选基因，而且不同研究之间的关联性难以确定。
    近年来，有关PCOS蛋白质组学及代谢组学的研究逐渐兴起，国内学者也进行了开创性的探索，发现PCOS患者糖酵解过程增强、三羧酸循环过程被抑制、支链氨基酸与芳香环氨基酸的比例失调 。对卵巢组织蛋白质表达检测的结果显示，PCOS患者卵巢中有69种与细胞代谢及生理相关的蛋白质表达发生改变，可能与PCOS的发病相关 。

 

四、PCOS研究的问题和挑战
    鉴于PCOS是一种具有终生倾向的、全身代谢性的内分泌疾病，除了高发于育龄期之外，PCOS可能有胎源性，且可能于青春期已出现表现，但目前我国缺乏儿科内分泌、妇科内分泌和内科内分泌的序贯性研究体系，故对青春期PCOS的研究结果有限。对青春期PCOS的诊断需更加慎重 卯J，更有学者提出，应及早识别PCOS高危的儿童(如低出生体质量儿、性早熟等)并加强随访 。2012年，ESHRE的共识 则建议，青春期PCOS的诊断需符合2003年鹿特丹的全部(3条)标准。中国学者也进行了有意义的探索，对青春期女性经直肠B超的结果分析显示，青春期PCOS或PCO的诊断标准以平均卵巢体积t>6．4 ml或最大卵巢体积≥8．6 ml，或平均卵泡数>18个较为宜 40 J。但目前国内PCOS的研究主要基于不孕门诊的育龄期女性，对青春期患者关注不足，这或许是未来PCOS研究的方向之一。另外，对于PCOS绝经期患者的管理重在长期随访和健康咨询，尤其是对肥胖、高血脂、高血压、IGT者应警惕心血管疾病和MS的发生。目前，虽然没有足够的证据证明PCOS与乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢恶性肿瘤有必然联系，但子宫内膜癌在PCOS患者中发病率高出2～3倍的事实，提醒我们应该加强预防，以便早期发现和治疗。在对PCOS患者常见的月经失调、不孕、痤疮、多毛等问题关注之余，近年来临床上对PCOS的关注逐渐扩展到妊娠期并发症等方面，PCOS患者即使体质量正常，妊娠期糖尿病、子痫前期的发生率也高于非PCOS孕妇 ¨ ，PCOS孕妇的妊娠结局明显劣于健康妊娠妇女。
    目前，由于缺乏准确的检测方法，使环境因素致病作用的研究进展困难，但近年来提出的PCOS患者的宫内雄激素暴露学说及动物模型研究为环境因素的研究开辟了新的方向 。国内学者的问卷调查结果显示，使用不可降解的塑料杯饮水、烹饪油烟及室内装修等环境因素与PCOS发病相关 。PCOS研究的另一个问题是，国内开展的临床试验质量普遍偏低，常不被国际学术界认可，其中绝大多数的临床研究是针对PCOS不孕的回顾性诊断和治疗分析，对中年以后的远期并发症关注较少。所以，为提高PCOS临床研究水平，应开展设计合理、多中心合作的随机对照临床研究，以积累可靠的循证医学证据，同时更加注重对PCOS的预防和长期管理。过去10年，是PCOS研究成就辉煌的10年。面对众多的PCOS患者群体，我们已经在表型特征、诊断依据和临床处理等方面积累了相当的经验。我们还期待在PCOS综合评价管理、心理咨询、生活方式指导以及并发症预防和长期随访等方面形成更多共识，并制定和颁布更适合于生育期、非生育期防治PCOS的系统规范或临床相关质量控制标准。科学和真理的探索永无止境，对PCOS这样一个极其复杂的疾病，还有待学术界同仁携手努力，去解开“PCOS之谜”。