胎儿中枢神经系统三维成像的优势的心得  

胎儿中枢神经系统异常，是最常见的胎儿器官系统异常，而其中的神经管缺损，发生率大概为1-2/1000活产，是最常见的中枢神经系统异常。有鉴于此异常的高发生率，但产前诊断的比例并不高，国际妇产科超声大会在2007年订出胎儿中枢神经系统的扫查指南(Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 109–116) ，明定了基本的三个轴状切面，和进阶检查的四个冠状切面、一个正中矢状切及两个正中旁切面(paramedian section)。其中轴状切及冠状切面由传统经腹超声可轻易获取，但正中矢状切面虽包括了重要诊断的资讯，但由传统超声扫描的方向却不易得到，常必须经由三维成像来获得。

胎儿中枢神经系统三维成像的优势，简言之，可略为以下几方面：

1. 透过体积成像，胎儿的颅脑资讯可储存于一体积数据库中，此数据库可提供虚拟扫瞄、再检视、或透过互联网传递以做远端会诊。

2. 体积数据库可藉由拟断层呈像(tomography-like image，TUI)，将临近的解剖构造同时呈现，有助困难解剖构造空间关系的了解。 (如图1-2)

(图1: 胎儿水脑拟断层呈像的轴状切面)
(图2: 胎儿水脑拟断层呈像的冠状切面)

3. 体积数据库中的解剖构造，可做重新定位再行测量，对一些传统切面无法得到的数据测量，此三维成像特别具有优势。 (Lei T, Xie HN et al., Cerebellum. 2015 Jun;14(3):231-9.)

4. 胎儿后颅窝扩大的异常中，Dandy-Walker综合征的诊断特别重要，因为后颅窝扩大，大部份预后不会太坏，但Dandy-Walker综合征则例外，此病会合并运动功能失调、癫痫、和异常核型的可能。 Dandy-Walker综合征与其他后颅窝扩大有共同的超声表征，如第四脑室扩大及小脑蚓部发育不良，但Dandy-Walker综合征会引起后颅窝压力上升，从而导致小脑天幕的上移，此为诊断之重要依据，但传统的轴状或冠状切面均无法提供此一资讯，只能靠脑部矢状切面的资讯。但因胎儿在子宫内大部分维持侧卧姿，矢状切面不易获取，经由三维成像，我们可轻易转换轴状切面成矢状切面(图3)，从而得到精确的诊断。 (图4-6)

(图3胎儿颅脑三维组像的矢状切面。1: 大脑导水管；2: 第4脑室；CG: 扣带回；CP: 脉络丛；3V: 第3脑室；BS: 脑干；C: 小脑；T: 小脑天幕。)

(图4传统二维胎儿颅脑影像，显示胎儿脑室大池扩大。C: 小脑；*: 脑室大池)

(图5- BS: 脑干；C: 小脑；*: 脑室大池；T: 小脑天幕。
图4与图5为同一胎儿，但小脑天幕因压力增高而上推、小脑蚓部逆时针方向移位的资讯，为Dandy-Walker malformation之诊断特征，此等均无法透过传统的轴状切面得到。)

(图6 此胎儿的传统二维轴状切面显示脑室等均扩大，但由三维重组矢状切面可知，小脑天幕未上移，小脑蚓部未萎缩或移位，因此可排除Dandy-Walker malformation。1: 大脑导水管；2: 第4脑室；3V: 第3脑室；MB: 中脑；C: 小脑；箭号: 小脑天幕。)

5. 经由三维超声的定位，脊髓圆锥可明确的定位，对脊椎栓系综合征的诊断极具价值。 (Lei T, Xie HN et al., Prenat Diagn. 2014 Jun;34(6):564-9.)

6. 胎儿神经管缺损的预后由病变的位置高低来决定，不同高度的脊髓脊膜膨出，会有不同严重程度的预后(http://www.spinabifidaassociation.org/site/c.evKRI7OXIoJ8H/b .8290049/k.88E0/SB_and_the_Spine.htm)，因此胎儿神经管缺损的精确咨询，除了明确诊断是否有脊髓膨出，更需确认其病变位置的高低，才有办法预测其预后，这部份三维超声成像扮演决定性的角色。

三维超声成像仍有其不足之处，与胎儿磁共振比较，胎儿中枢神经三维成像明显会有回声阴影存在。因颅内超声影像为透过骨缝填补而成，一般而言，头壳下方的部份大脑皮质、颅底构造均无法明确成像。使得三维成像在胎儿中枢神经系统的诊断受到一定的限制。