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夏梦，主治医师，2009年毕业于中山大学临床医学七年制专业。毕业后工作于中山大学附属第一医院妇科。现为中山大学附属第一医院妇科主治医师、在读博士。

临床工作能力出色，熟练掌握妇科常见疾病的诊断和治疗，擅长各类常见疾病的腹腔镜手术治疗，如子宫肌瘤和卵巢囊肿手术、子宫切除术、早期妇科恶性肿瘤手术等，掌握妇科恶性肿瘤的早期诊断和治疗。

病例介绍


宫外孕（异位妊娠）为妇科常见急症之一，腹腔镜手术已经是治疗宫外孕比较成熟有效的治疗方式，大多数妇科医生均能熟练掌握。但一些特殊情况下的宫外孕病例仍值得我们学习。


患者36岁，因“IVF-ET术后34天，阴道流血20天，腹痛4小时”入院。患者34天前行IVF-ET，移植胚胎1个。20天前出现阴道少量流血，查血hCG 100mIU/ml。15天前复查hCG 475 mIU/ml，4天前复查hCG 1062mIU/ml；盆腔超声：左侧附件混合型肿块（20*8mm），未排宫外孕；建议其住院治疗，患者拒绝。4小时前患者无明显诱因突发左下腹痛，伴有轻微头晕、乏力不适，急诊查hCG 1054.5mIU/ml；Hb 130g/L；盆腔超声提示：左侧附件混合性肿块(41*32*30mm),考虑宫外孕并破裂积血可能性大；盆腔积血（最大厚径22mm）。妇科检查：左附件区压痛（ ），无反跳痛，子宫及右附件区未及异常。


既往曾泌尿外科行产后尿瘘修补手术（具体不详）。LMP：2018年10月27日,平素月规则。25岁结婚，G2P1A0,2008年顺产分娩1死胎。


完善检查，于2018年12月17日行腹腔镜下左侧输卵管切除术 盆腔粘连松解术 肠粘连松解术 回肠修补术。术后恢复好，病理结果：“1.（左）输卵管组织及个别绒毛 2.血块及绒毛组织 结合标本1、2镜下所见，病变符合（左）输卵管异位妊娠”。12月24日出院。


手术注意事项及对策


此病例有如下方面值得我们注意：


1 盆腔粘连广泛、严重：（1）小肠、大网膜与腹壁粘连，（2）直肠-乙状结肠与子宫粘连，（3）乙状结肠与左附件粘连并遮挡手术目标区域（左侧输卵管妊娠）。


对策：（1）手术分离粘连需耐心，操之过急易致损伤脏器。（2）采取“游击战术”，粘连多数为致密、疏松并存，从疏松处入手，分离至“山穷水复疑无路“时，转换分离角度，循序渐进，（3）无十足把握时予冷器械分离，即使发生损伤也易修补。


2 患者有分娩产伤史且行手术修复，但具体产伤程度、修复方式均未知。得益于经常观摩我科姚书忠主任带领开展的治疗输尿管DIE的输尿管膀胱种植术，结合产伤史及术中分离出的解剖结构所见，判定患者曾行左侧输尿管膀胱种植术，避免了将左侧输尿管当成粘连索切断这一惨案的发生。


此病例带给我们的启示：腹腔镜手术治疗宫外孕，早已是各级医院普遍开展的手术方式，但对于一些特殊情况下的宫外孕病例，临床医生应保持足够的警惕，减少并发症的发生。


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