病例


患者32岁,因孕40周,孕2产1,LOA,疤痕子宫入院。孕妇第一胎8年前因引产失败在本院行剖宫产术,术中出现大出血。


既往史:2012年5月2日因孕39+2周,胎膜早破入院,静点缩宫素引产失败后,行剖宫产术,胎儿胎膜娩出后,因子宫收缩乏力如袋,给予按摩子宫、缩宫素宫体静脉注射、米索400mg口服,宫缩稍好转,但胎盘剥离面及子宫下段仍出血不止。因血液不凝,查:凝血酶原时间正常、血色素65g/L。补液、输血、止血、双侧子宫动脉上行支结扎,辅以局部压迫止血,出血减少,渐消失。术中、术后出血2000ml冷沉淀及浓缩红细胞各6个单位。术后对症治疗,7天后拆线切口甲级愈合出院。


本次系第二次妊娠,入院时血90/60mmHg,查:血尿常规、肝功能、凝血机制正常。因疤痕子宫在连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术,因有大出血史,术前备血,进入腹腔,壁层腹膜较厚,血运丰富,严密止血后,探查子宫如孕足月大小,下段形成差,浅表血管粗细不一,蚓状怒张,纵横交错,恐有胎盘植入,行体部切口术式,胎儿胎盘娩出同时,血流如注。查:无胎盘植入,缝扎子宫切口后仍出血不止,加强宫缩、止血药物、钙剂应用无效,补液、输血同时行子宫次全切除术,子宫残端及腹壁切口渗血,加固缝扎及凝胶海绵处理无渗血,腹部切口缝扎后加压包扎。术中、术后出血3000ml,补液2000ml,输新鲜血2500ml;术中监测凝血常规,正常。血色素一度达到2.0g/L,术后第2天达75g/L,第9天切口甲级愈合出院。


讨论


两次剖宫产并发大出血病例同时发生于1人,实属罕见,第1次剖宫产引产失败,术中出现宫缩乏力。因Ca2+是子宫平滑肌兴奋的必需离子,参与人体的凝血过程,静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml,使子宫平滑肌对宫缩剂的效应性增强以减少出血,增强疗效。第一次剖宫产未使用钙剂,为治疗的失误。局部对症治疗后保全子宫。第2次应用钙剂后仍出血不止,可能与前次剖宫产行双侧子宫动脉上行支结扎,侧支循环建立至局部血运丰富有关,加重治疗的困难,两次大出血均未发生凝血机能障碍,子宫切除后应放置腹腔引流管,以严密观察有无内出血,对于有凝血功能障碍者尤为重要。


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