李斌教授

关于新分型

宫颈癌发病率目前仍位居我国妇科肿瘤发病首位。随着HPV疫苗接种和宫颈癌早诊早治工作的开展,晚期病例数量正逐渐下降,而偏早期的病例在临床上仍然很常见。对于宫颈癌早期病例特别是ⅡA期以前的病例,当前还是采取根治性的手术治疗。宫颈癌根治术发展至今已有一百多年的历史,经历了几次具有里程碑意义的变革。


1974Piver 5型分类法提出,第一次对宫颈癌根治性手术进行规范,具有里程碑的意义,至今已指导临床四十多年。目前Piver分型的理念已经老旧了,存在以下多个问题。首先,Piver分型以骶、主韧带的切除宽度以及阴道的切除长度作为标准,而骶、主韧带切除宽度术中难以精确估计。而且,从目前解剖学观点讲,主韧带并不是韧带,而是由子宫血管、淋巴及神经组织构成的复合结构,不适合按照韧带来定义切除宽度。其次,对于阴道没有受侵的患者,过长的切除阴道并没有必要,会影响术后生活质量。还有,Piver分型并没有包括膀胱宫颈韧带的切除标准,而这一部位的处理恰恰是宫颈癌根治性手术的难点。再有,一些手术的新技术、新方法,如保留盆腔自主神经的子宫广泛性切除术以及前哨淋巴结活检术也未纳入其中。而且,Piver分型并未考虑手术入路等相关问题。因此,Piver分型系统必将淡出临床,新的分型系统必将取而代之。

 

2008年法国妇科专家Querleu和美国妇科专家Morrow共同提出了宫颈癌根治手术的Querleu-Morrow新分级方法(简称Q-M分型),被视为一座新的里程碑。这个分型系统在2017年又得以完善,临床上即将全面采纳。Q-M分型的主要特点是“淡化韧带,强调结构”,手术要参考盆腔内清晰的解剖结构(如子宫血管、膀胱、直肠、输尿管等)作为标志来界定子宫的切除范围。此分型将子宫切除的方式分为ABCD 4型,其中对BCD分型又设亚型。Q-M分型的另一个要点就是将子宫根治性切除方式及淋巴结处理方式分开描述。淋巴结处理也不再只一味强调淋巴清扫,而是提出“4级高度”和“5种方式”的淋巴处理方法。这些都使得手术更加精准和个体化。另外,Q-M分型对阴道切除的长度进行限制,充分考虑了患者术后生活质量问题。Q-M分型还将一些手术新技术,如保留生育功能的根治性宫颈切除术、保留盆腔自主神经的广泛性切除术以及前哨淋巴结活检术纳入其中。除此之外,还包括了术前治疗、手术入路、标本处理等多方面内容,是对根治术的一个全面评价体系。

 

目前,Q-M分型已经体现在美国癌症网络(NCCN)等指南当中,充分说明其已经成为指导临床实践的“金标准”。更值得关注的是,越来越多的学术期刊要求稿件采用Q-M分型来描述宫颈癌的手术类别。充分说明如不掌握这一新分型,就会在临床和科研上双双落伍。

 

关于新技术


未来对于早期宫颈癌,需要重点关注的新技术包括:保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术以及前哨淋巴结示踪及活检术。随着Q-M新分型全面普及,这两项新技术也将广泛应用,惠及广大患者。

 

首先是保留盆腔自主神经的宫颈癌根治术。盆腔自主神经丛支配膀胱、直肠以及子宫。手术对宫旁组织的大范围切除不可避免的造成盆腔自主神经丛的损伤,导致患者术后排尿、排便以及性功能障碍,严重影响术后生活质量。Q-M新分型中已经将保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除列为C1型根治手术,强调其为今后的主流,确实无法保留神经的情况才采用C2型手术。当今所报道的C1型手术步骤复杂、不统一,难以全面推广。建立简化、改良术式是当务之急。

 

近年来,中国医学科学院肿瘤医院妇科一直致力于这种手术的改良工作,提出了简化的C型术式(神经平面保留法)。这种术式的主要特点就是不再对细小的盆腔自主神经做精细的解剖,而是沿着输尿管将其下方的整个自主神经平面整体保留下来。这样既不会损伤神经结构的完整性,也使得手术步骤得到充分的简化,适合今后在基层单位医生中推广普及。今年我们在美国妇科腔镜学会(AAGL)的官方杂志——Journal of Minimally Invasive GynecologyJMIG)上发表了对简化C1型手术十年的研究成果,显示本技术可行、易行,能够提高患者的术后生活质量,且不影响患者的生存。可供妇科肿瘤医师们参考。

 

另一项重要的技术是前哨淋巴结的识别及活检术。对早期宫颈癌患者常规实施的淋巴结清扫会导致诸多并发症,如血管损伤、淋巴囊肿合并感染、淋巴水肿等,严重影响患者术后生活质量。然而早期宫颈癌的淋巴结转移率只有20%左右,意味着将有80%的患者“无辜陪绑”。

 

前哨淋巴结是原发肿瘤引流区域的“第一站”淋巴结,也是肿瘤发生转移的最高危淋巴结。术中通过应用生物活性染料、核素或者荧光示踪剂,就可以对前哨淋巴结进行识别和活检。对于前哨淋巴结没有转移的患者就可以免于淋巴清扫手术,从而减少创伤,提高术后生活质量。目前,宫颈癌前哨淋巴结活检技术已经写入NCCN指南,并作为Q-M新分型推荐的最主要的淋巴结个体化处理方法。国外已经临床应用,所采用的主流技术是ICG荧光示踪法。但是需要依赖昂贵的荧光腹腔镜设备,在国内推广还存在困难。国内专家尝试采用新型生物染料——纳米炭进行前哨示踪,也取得了不错的效果,有望成为未来一种简捷的方法。

 

关于微创


随着时代进步和技术革新,微创手术已经是医学发展的大势所趋。腹腔镜及机器人手术深入外科多个领域,而妇科一直走在前列。宫颈癌的腹腔镜根治性手术已经开展将近三十年,一路高歌猛进,将腹腔镜视野清晰、解剖精细、止血彻底以及快速恢复等优势发挥得淋漓尽致,深受手术医师青睐。之前的一些回顾性研究结果也显示其不影响生存,所以这项技术被临床轻易接受。

 

2018年《新英格兰杂志》上发表的两篇重磅文章,一篇为RCT研究,另一篇为SEER数据库调研,这两篇文章从不同角度证实了早期患者接受微创根治性手术生存率明显差于开腹。从而一石激起千层浪,形成对微创手术的复合打击。究其原因,文章剑指举宫杯的应用导致了肿瘤的复发与转移。举宫操作会对宫颈癌微创手术带来便利,但举宫杯持续碾压肿瘤,其实并不符合无瘤原则,这个问题只不过是被临床长期忽视而已。以牺牲患者的生存为代价换取微创,显然有悖初衷。但放弃先进的手术平台,也是一种倒行逆施。宫颈癌微创手术目前确实陷入进退两难的尴尬境地。国内专家也在积极行动,一方面进行大数据调研,组织真实世界研究,以寻找高级别的循证医学证据,为微创手术定论。另一方面,组织国内自己的多中心RCT研究,但得出所期待的结论还尚需时日。对于不愿意放弃微创的医师,选取早期病例并且术前与患者充分沟通手术入路是必要的。另外,要特别强调无瘤技术的应用,如放弃举宫操作,改为“吊宫法”;取标本时密闭阴道,隔离肿瘤,或者采用阴式切取等。通过以上努力,“亡羊补牢”,以期待微创技术继续在宫颈癌根治术中发扬光大。

 

关于“口袋手术学”与“4D立体书”


国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院妇科在宫颈癌手术方面经验丰富,近十余年来在手术技术改良及新技术应用方面做出了大量工作。近期更加关注宫颈癌Q-M新分型的普及推广。我们去年出版了《宫颈癌根治性手术新分型及新技术的临床应用》这部视频专辑,在国内首次展示了符合Q-M分型理念的各型宫颈癌根治性手术。虽然不能算是标准,但却是很好的“样本”。除此之外,这部专辑深得好评之处还在于对手术相关解剖、技术技巧、器械使用等多方面的分享。

 

今年我们又在这部专辑基础上进行了精编,出版了《宫颈癌根治性手术新分型及新技术的临床实践》这部专著,刚刚上架,就备受关注。


此书出版前曾请郎景和院士斧正,郎院士看得“兴致盎然”,称其为“别开生面的手术学”并手写作序,推荐给广大读者。郎院士的书法刚劲有力,洋洋洒洒两页纸,这是对我们莫大的鼓舞!

 

initpintu_副本.jpg

郎景和院士书法作序


本书是一本“口袋书”,区区几万字,但字字珠玑,突出要点、重点和难点。用自己的语言,讲自己的手术,谈自己的经验,授自己的技巧。最后沉淀,再浓缩成后记中的箴言、趣语、对联和口诀,来“刨根问底根治术”。语言朗朗上口、幽默风趣,好看又好玩儿!

 

本书又是一本4D新媒体书,书小容量大!文字、图片、视频、解说同步,步步精心。大量出彩内容跃“出”纸面,微信扫码,即扫即看,边看边听。如同面对面的讲授,手把手的切磋,身临其境的感受!

 

希望同道们开卷有益!

 

封面.jpg

点击了解详情

 

作者简介

图片1.png

图片3.png


目录

目录1.jpg

目录2.jpg

微信图片_20191202172650.png

声明:本文由中国妇产科在线独家采编,经专家审阅后发布,未经授权谢绝转载!