剖宫产瘢痕妊娠是受精卵着床于既往剖宫产瘢痕处的异位妊娠,较为罕见,可导致胎盘植入、子宫破裂甚至孕产妇死亡。近十年来随着对该病认识的深入,临床诊断与处理的经验与能力也不断积累与提高。然而,由于CSP的临床特征与表现多样,到目前为止还缺乏统一的治疗规范,在临床诊治过程中也存在很多困惑。在2012年中国生殖医学论坛上来自北京协和医院的向阳教授针对这一问题与大家进行了探讨。


    近10年来随着剖宫产率的增加CSP发病呈上升趋势。CSP出现症状的时间早晚不一,可早至孕5~6周,晚至孕16周,平均诊断孕周为7.5±2.5周,距离前次剖宫产时间为4个月至15年。不规则阴道出血通常为首发症状占有38.6%,可为点滴状或大出血,有或无明确停经史。剖宫产瘢痕未破裂时症状常不明显,可有瘢痕局部疼痛和压痛。随着妊娠的进展,CSP发生子宫破裂、大出血的危险逐渐增加,若突发剧烈腹痛,晕厥或休克,腹腔内出血提示子宫破裂。
    CSP的临床分型
    2000年Vial等依据瘢痕处受精卵种植的深浅,提出两种类型的CSP:第一型受精卵种植于瘢痕宫腔侧,妊娠囊向宫腔方向生长,该类型有可能发育为活胎,但有子宫破裂、大出血的风险;第二型受精卵种植于瘢痕处深肌层,妊娠囊向膀胱、腹腔方向生长,该类型在孕早期即可发生子宫破裂。然而在临床实际工作中将CSP分为三型更合适:Ⅰ型:瘢痕处宫腔内孕囊存活型。孕囊大部分位于剖宫产瘢痕上方的下段宫腔内,可见胚胎及胎心搏动,绒毛下局部肌层薄,孕囊周围局部肌层血流信号丰富。Ⅱ型:瘢痕处肌层内孕囊型。孕囊生长于子宫前壁下段瘢痕处肌层,孕囊附着处肌层缺如或者变薄,常常胚胎结构模糊,孕囊周围局部肌层血流信号丰富。Ⅲ型:包块型或者类滋养细胞疾病型。主要表现为子宫前壁下段可见囊实性或实性混合回声包块,局部肌层缺如或变薄,与正常肌层界限不清,局部血流信号丰富,可探及高速低阴的血流频谱。该类型可以是前两种CSP清宫不全或不全流产后残留的妊娠组织继续生长后形成的,超声图像容易和滋养细胞疾病混淆而导致误诊。
    CSP的临床诊断
    CSP的诊断主要根据患者的病史、血β-促绒毛膜促性腺激素测定以及影像学检查来诊断。β-HCG高低对诊断CSP无明显帮助,是判断疗效,随访监测的重要指标。
超声检查是诊断CSP最常用方法,尤其是经阴道三维能量多普勒超声检查已被用于提高CSP诊断的准确率。三维超声的多层扫描及表面成像技术有助于辨认妊娠囊周边滋养层的细微结构,及妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层厚度,有助于流产、宫颈妊娠鉴别。
核磁共振可作为CSP超声检查的辅助手段,它对盆腔脏器结构的评估优于超声,而且可以更精确测量病灶的体积,因此有助于决定CSP治疗方法的选择。但MRI检查费用高且耗时长,因此不建议常规推荐MRI,对于超声检查难以确诊的病例可进一步行MRI检查。
    治疗方法的选择
    由于CSP较少见,而且临床表现与类型多样,目前尚无规范化统一治疗方案出台,推荐早期明确诊断后及时终止妊娠,可以选择药物保守治疗、保留生育功能的保守性手术治疗甚至全子宫切除术等。
    药物保守治疗:适用于孕周<8周,无腹痛,生命体征平稳,结合影像学检查无子宫破裂征象的CSP患者,主要包括全身用药、局部囊内注射、局部与全身联合用药三种方案。MTX全身用药多采用两种方案:①单剂量(50mg/m2)②多剂量(1mg/kg)+四氢叶酸解救,肌肉注射。治疗前应常规行血常规及肝肾功能检查。由于MTX全身用药HCG下降缓慢,妊娠包块吸收平均需要数月时间。一些临床医生倾向于采用MTX囊内注射,以提高局部药物浓度,迅速阻断妊娠发展。但MTX药物代谢动力学研究表明局部较全身用药在提高血药浓度及减轻全身药物毒副作用方面并无优势。局部与全身联合用药的具体方案多种多样,如MTX囊内注射+MTS(口服、肌肉注射或静脉注射)、高渗葡萄粮囊内注射+MTX口服、宫颈注射天花粉晶体+米非司酮口服+MTX肌注等。总之,当血β-HCG<5000mIU/ml时,MTX药物治疗成功率较高;若血β-HCG>5000mIU/ml而且CSP胎心持续存在、妊娠包块增大时则药物治疗失败率高,多建议手术治疗。
    清宫术:单纯盲目清宫治疗CSP,成功率低。尤其对Ⅱ型和Ⅲ型CSP妊娠囊与宫腔不相连,向膀胱及腹腔方向生长,盲目清宫不仅不能清除病灶,反而可导致严重大出血,甚至子宫破裂。对于CSP孕周≤7周,超声提示病灶向子宫腔,病灶距子宫浆膜面的肌导厚度≥3.5cm的患者,可行选择性的超声/腹腔镜下清宫。另外,为减少清宫术中出血及预防术后出血的发生,可于术前24小时内行选择性双侧子宫动脉栓塞,临床证实安全有效。
    腹腔镜及宫腔镜治疗:宫腔镜及腹腔镜替代形手术清除CSP病灶有明显优势,治疗性宫腔镜适用于病灶凸向宫腔内的病灶,而腹腔镜适用于病灶凸向膀胱和腹腔内的病例,尤其是对于Ⅲ型的CSP患者腹腔镜手术是首选的治疗方法。如果术中出现大出血,止血困难,必须立即转为开腹手术。
    开腹病灶切除术、全子宫切除术:CSP患者保守性药物/手术治疗失败,可疑子宫破裂/先兆子宫破裂,不具备宫、腹腔镜技术条件及设备的情况下,需考虑行开腹病灶切除术。对于无生育要求或在大出血等紧急情况下,为促使生命可行全子宫切除,但一般情况下应尽量保留子宫。
    总体来说CSP保守治疗后再次妊娠结局良好,但仍应警惕胎盘植入,再次CSP甚至子宫破裂的发生。